肿瘤相关睡眠障碍的全面评估以提高患者的生存质量

肿瘤是由心理、生理、社会、家庭及生活习惯等多种因素共同作用下引起的身心疾病。2006 年 WHO 正式公布癌症是一种慢性病,并指出每年有近千万人死于癌症,约占全球总死亡率的13%。随着现代医疗 技术的进步发展及社会精神文明的提高,很多相关文献提出恶性肿瘤是一 种身心疾病,并且医学模式已潜移默化地从简单的医学模式转变为全人护理模式。[临床工作中不仅仅需要关注人的疾病,更应该关注生病的人。]

肿瘤是严重威胁人类健康的重大慢性病,是21世纪中国乃至全球最严重的公共卫生问题之一,肿瘤控制已成为世界各国政府的卫生战略重点。鉴于肿瘤的高死亡率,患者往往谈癌色变,焦虑、抑郁、恐惧、绝望、愤怒等是肿瘤患者最常见的心理反应,早期识别并防治肿瘤患者过度的恐惧 心理,是防止肿瘤患者自杀等负性事件和提升其生活质量的重要手段。肿瘤患者的生活质量与睡眠质量息息相关的,目前肿瘤患者睡眠质量的研究多集中于与其症状的困扰和焦虑抑郁程度有关。有学者报道,肿瘤住院患者睡眠障碍率达到34%~78%,不仅导致免疫功能下降、记忆力减退、神经衰弱,严重者甚至放弃治疗或有自杀的可能。如今随着社会-心理医学模式在肿瘤治疗及护理中的运用深入,对于肿瘤住院患者睡眠障碍的关注度越来越高。

睡眠障碍,被归类于肿瘤症状群中的一种。其发生率仅低于癌因性疲乏,在肿瘤相关症状中位列第二位。常存在疲劳、焦虑和抑郁等症状。肿瘤患者睡眠障碍的危险因素包括肿瘤本身、治疗因素、药物、环境因素、心理障碍和共患病等。睡眠障碍存在于肿瘤患者的发生、治疗和转归过程中,是影响患者生活质量的重要因素之一。

睡眠障碍是指睡眠的数量、质量、时间或节律紊乱,包括失眠、睡眠过多、睡眠相关性运动性障碍、睡眠相关性呼吸障碍和异态睡眠。其中以失眠最为常见。肿瘤相关性睡眠障碍则是指肿瘤患者发生的睡眠功能紊乱,属于继发性睡眠障碍。由于肿瘤所致的生理变化、诊疗压力及治疗的不良反应(如疼痛、疲劳等)等,使得肿瘤患者的睡眠障碍问题非常常见。此外,由于慢性不良反应、焦虑、抑郁、药物和一些不良行为(如睡眠倒错、疲劳所致的过度睡眠、频繁小睡等),肿瘤患者睡眠障碍持续时间常被延长。睡眠障碍分为两大类:失眠蔚蓝网络、睡眠紊乱和(或)过度睡眠。失眠的诊断:患者有入睡困难和(或)维持睡眠困难并伴随困扰,每周大于3 次,至少持续 4 周。

匹斯堡睡眠质量指数调查问卷(PSQI量表),由19个自评条目和5个他评条目构成,18个自评条目参与计分组成7个因子,分别是主观睡眠质量、入睡潜伏时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠干扰因素、应用催眠药物、白天功能障碍。每个成分按0~3分计分,累积各成分得分为PSQI量表总分,总分范围0~21 分,得分越高,表示睡眠质量越差。以PSQI总分>5分作为判断睡眠质量异常的界值。调查由精神科医生和肿瘤患者以访谈的方式完成 ,测试者清晰朗读每一个问题,由被测试者进行回答,测试时间控制在10分钟内。一般资料调查项目由肿瘤科医师协助完成 。研究显示PSQI 诊断的敏感性为89.6% ,特异性为76.5%。多个研究证实,PSQI适合用于肿瘤患者睡眠质量的评估。参考Akman等的研究将PSQI总分>5分作为存在睡眠问题的界值。也有研究将是否存在睡眠问题的界值设定为 PSQI总分>7分。标准的不同并不影响研究结论的可靠性,只是不同研究的睡眠问题检出率缺乏了可比性。具体应当采用什么样的标准来界定睡眠质量异常还有待进一步的研究来确定。

焦虑、抑郁情绪是影响人类睡眠质量的最主要原因之一,严重的不良情绪引起植物神经紊乱,使睡眠相关的大脑唤醒系统与催眠系统平衡紊乱,唤醒系统存在过度兴奋表现,进而造成睡眠障碍。同时严重焦虑情绪可增强网状内皮系统活动,外周血去甲肾上腺素水平上升,导致血压升高、心率增快等也会影响睡眠质量。针对恶性肿瘤患者的不良情绪,可采取[森田疗法],指引患者采取[顺其自然,为所当为]的应对方式,采用积极、正面的心态面对疾病,强调不要刻意摆脱当前所处的生理及心理状态,将疾病当作身体一部分,放弃强行抵抗、排斥,起到缓解不良情绪的作用。放化疗不良反应较多,包括口腔、胃肠道、皮肤等均可能出现严重毒副反应,尤其是化疗后胃肠道反应,亦会严重影响患者的情绪,患者生理及心理的压力加重了对治疗的恐惧感,进而影响睡眠。针对放化疗不良反应需 要遵循针对性以及个性化护理,例如化疗胃肠道反应可通过加强止吐、镇静等措施,给予无刺激、易消化食物等进行缓解。

睡眠障碍在肿瘤患者中可能存在多种原因,因此,治疗可能需要多种方式,包括药物(苯二氮类受体激动剂、褪黑素受体激动剂等)和非药物治疗:

对肿瘤康复患者进行睡眠卫生教育,尤其是失眠患者。一般睡眠卫生措施主要有:(1)在早晨和下午进行有规律的身体锻炼;(2)白天尽量多的时间暴露在明亮的光线下;(3)夜间避免暴露在明亮光线下;(4)避免在睡前3h大量进食、饮水;(5)睡前避免饮酒、喝咖啡和抽烟;(6)创造一个好的睡眠环境(温度舒适、黑暗、安静的房间);(7)抛开烦恼时间;(8)避免反复看时间。

身体锻炼可改善肿瘤患者的睡眠质量;

社会心理干预措施效果明显,例如认知行为疗法。认知行为疗法主要有认知治疗、放松训练、睡眠限制、刺激控制等几个方面。

措施主要有消除患者对睡眠障碍的错误认识,减少睡前清醒时间;进行逐渐的肌肉放松、冥想、瑜伽和生物反馈;通过制限睡眠时间和规律睡眠以提高睡眠的连续性;床上/卧室里仅进行睡眠和性生活。心理教育治疗、支持性倾诉治疗也被用于治疗肿瘤 患者的睡眠障碍。2005年美国国立卫生研究院的尖端科学会议声明:行为疗法是治疗失眠最有效的疗法。

如果肿瘤患者的睡眠障碍有明显的病因,则可以针对这些病因采取相应的药物治疗。如患者存在癌性疼痛,肿瘤在原发病灶生长,破坏或挤压周围组织产生疼痛;在后期转移到骨骼上生长,侵蚀骨质或压迫周围神经引起疼痛。这种疼痛往往超出患者忍受范围,极大地影响其睡眠,引起患者的沮丧情绪,治疗上主要为药物、放疗镇痛等。再者,肿瘤患者在化疗中使用的激素药物,如地塞米松、强的松、倍他米松;平喘药,如氨茶碱、多索茶碱;亦会造成患者的睡眠障碍,则可针对性的应用镇静助眠药物,如艾司唑仑等等。

如无明确病因所致的睡眠障碍,还有很多药物可用于治疗睡眠障碍,必要时神经内科或者精神心理科就诊开具相关药物治疗。此外,尽管缺乏相关研究支持,抗抑郁药物、抗精神药物、抗组胺药物、抗癫痫药物也常被超范围的用于治疗失眠,但这些药物均具有明显的风险,应谨慎使用。

睡眠障碍的具体诊疗流程

(1)患者有可疑睡眠 障碍时,首先筛查/评估患者症状,包括是否失眠、是否有睡眠过度、是否有阻塞性呼吸睡眠暂停、RLS 等表现。若患者存在阳性症状,则考虑有睡眠障碍。则应评估治疗的可行性,包括是否有共患病(酒精依赖、肥胖、心功能不全、内分泌失调、贫血等)、药物滥用,是否有化疗史、疼痛、疲劳等症状。

(2)当患者存在睡眠过度或失眠时,评估患者的伴随症状。若睡眠时间不足,则考虑睡眠不足综合征,应给予睡眠的卫生教育。若患者存在打鼾、睡眠暂停等时,需行多导睡眠监测,若诊断为[阻塞性 OSA],可进行相应治疗。若患者存在下肢不适感,需检测血清铁蛋白含量,若小于45~50 ng/L,需考虑RLS。

(3)当睡眠障碍患者存在长时间不能入睡、出现猝倒、发作 性睡眠、多梦等症状,均需完善多导睡眠监测,并请睡眠医师协助诊疗。

(4)对于原发性失眠症患者,应仔细评估患者的伴随症状及对生活、工作的影响。若已严重影响患者生活、工作,则需给予认知行为疗法、药物干预,并请睡眠医师协助诊疗。

综上所述,由于多种原因,肿瘤患者的睡眠障碍非常常见。肿瘤相关睡眠障碍需要进行全面仔细的评估,以改善疾病的进程和提高患者的生存质量。有多种药物和非药物方法可用于肿瘤相关睡眠障碍的治疗。但这些治疗的发挥作用,首先需要临床医生与患者进行沟通,明确问题所在,使患者愿意进行相关治疗,才能在治疗中、治疗后提高肿瘤患者的生存质量。

李世伟主治医师

肿瘤营养与代谢治疗科

中国科技大学附属第一医院西区

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