重度ARDS患者行ECMO联合俯卧位通气治疗期间该如何护理?│经验分享

本文总结了1例重度致ARDS患者行ECMO联合俯卧位通气治疗的护理经验。通过ECMO联合俯卧位通气前、俯卧位通气时及俯卧位通气后这3个不同时间段的管理、严密的凝血功能监测及抗凝剂的使用,并预防出血及血栓,肠内营养的实施,实施严密的保护性隔离,保障ECMO联合俯卧位通气治疗措施顺利实施。最终完成VV—ECMO联合俯卧位通气对1例重度急性呼吸窘迫综合征患者的治疗与护理。作者:颜叶本文为作者授权医脉通发布,未经授权请勿转载。

摘要

总结1例重度致ARDS患者行ECMO联合俯卧位通气治疗的护理经验。通过ECMO联合俯卧位通气前、俯卧位通气时及俯卧位通气后这3个不同时间段的管理、严密的凝血功能监测及抗凝剂的使用,并预防出血及血栓,肠内营养的实施,实施严密的保护性隔离,保障ECMO联合俯卧位通气治疗措施顺利实施。最终完成VV—ECMO联合俯卧位通气对1例重度急性呼吸窘迫综合征患者的治疗与护理。体外膜肺氧合(ECM0):是将体内的静脉血引出体外,经过膜肺氧合器氧合后注入动脉或静脉系统,维持人体脏器组织氧合血供;在常规方案效果不佳时,静脉-静脉体外膜氧合(VV—ECMO)是首选的援救策略[1]。急性呼吸窘迫综合征(ARDS):是一种急性弥漫性肺部炎症,可导致肺血管通透性增加,肺重量增加,参与通气的肺组织减少。病死率高达35%-40%[2]。俯卧位通气是指将机械通气的患者置于俯卧式体位[3],是一种有效的治疗ARDS的措施[4]。俯卧位通气操作难度大,时间越长,并发症发生率就越高[5]。目前,ECMO治疗中出血和栓塞等凝血相关并发症仍然是影响着致病率和死亡率[7],如何减少出血,预防血栓形成,成为ECMO支持治疗中面临的首要问题之一。下面总结1例因氯气中毒致ARDS患者行的一系列护理措施。

病例介绍

患者男性,32岁,因[胸闷气喘、呼吸困难1天],[拟氯气中毒,吸入性肺炎,急性呼吸窘迫综合征]收治ICU。入室后予I级护理,告病危。体格检查:体重80kg,神志镇痛镇静,双侧瞳孔等大等圆,直径2.5mm,对光反射迟钝,体温37.2℃,心率116次/分,呼吸16次/分,血压107/53mmHg(去甲肾8ug/kg.min静脉泵入),脉氧94%。辅助检查:血气分析示:pH7.23,PaO2 50mmHg,PaCO2 62mmHg,乳酸1.4mmol/L,Hb13.5g/dL。血常规示:白细胞19.28×109/L,中性粒细胞比值87.2%,胸部CT示:两肺见多发散在斑片状,斑点样高密度影,境界模糊。08-11入科后予以抗感染、镇痛镇静、呼吸机辅助通气、俯卧位通气等治疗。持续呼吸机辅助呼吸(Fio2:65%),氧合指数小于100mmHg,驱动压大于15cmH2O,肺顺应性极低,根据ARDS分层治疗策略行ECMO治疗,ECMO转速3550RPM,流量4L/分,气流3L/分,氧浓度100%;呼吸机容控模式,潮气量230ml,氧浓度60%,PEEP10cmH20,脉氧维持在95%以上,呼吸力学示患者峰压26cmH2,平台压22cmH20,驱动压12cmH2O,肺顺应性19ml/cmH2O。ECMO上机前,遵医嘱预先盲插空肠管,拍片显示到位后,予以肠内营养(SP)泵入,每日肠道提供营养1200~1500kcal;同时上机前更换测温导尿管监测患者体温。08-13 ECMO治疗第三天,监测各项生命体征,及时调整ECMO及呼吸机参数,调整肝素抗凝剂量,维持活化凝血时间(ACT)在160~200s、部分凝血酶时间(APTT)在60~80s;晚间俯卧位通气,ECMO转速3550RPM,流量3.5L/分,气流3.5L/分,氧浓度70%,呼吸机容控模式,潮气量280ml,氧浓度30%,PEEP 10cmH2O,脉氧98%以上,呼吸力学示峰压22cmH2,平台压18c-mH20,驱动压10cmH20,肺顺应性28ml/ cmH2O,气道阻力21cmH20/L/S.08-18 ECM0治疗第六天,ECMO转速2500RPM,流量2.5L/分,气流2.5L/分,俯卧位通气治疗后氧合改善,肺顺应性好转,暂停ECMO行自主呼吸功能测试,患者无明显气喘,氧合指数大于200mmHg,中心静脉血氧饱和度70%左右,第8天予以撤离ECMO;撤离ECMO后晚间俯卧位通气,呼吸机潮气量420ml,氧浓度40%,PEEP 6cmH20,脉氧98%以上。08-20停机械通气拔除气管插管,予高流量吸氧。08-23 面罩吸氧,患者神志清,呼吸平稳 。09-03痊愈出院。

护理

1. 良好的ECMO团队组建及调动ECMO作为一种终极治疗手段,因其技术复杂,治疗及护理难度大,且该技术在国内起步较晚,为了提高患者的救治成功率,医护配合尤其重要。因此,我科成立了专业的ECMO救援团队和护理团队。护理团队实行护士长—护理组长—责任护士的三级负责制,遇到此类患者能第一时间调动到岗就位,主要负责ECMO设备检测、置管物品准备、ECMO管道预充、协助医师床边置管、病情监测、护理记录及相关应急预案等。通过团队决策[6],对患者实施全方位个性化的护理措施,确保ECMO及俯卧位通气的顺利进行,保障病人安全及护理质量。2. 肝素抗凝及凝血功能的监测标准肝素是应用最广泛的抗凝剂,在体内外都有抗凝作用。如何减少出血,预防血栓形成,成为ECMO支持治疗中面临的首要问题之一。该患者使用肝素抗凝在ECMO支持中的监测与护理如下:(1)肝素涂层技术:人体将ECMO管路及其组成部件视为异物,血液接触异物表面启动血小板、补体及其他炎症介质,肝素涂层可以抑制血液成分激活,减轻炎症反应,保护血小板及凝血因子,改善了生物相容性,并且避免大剂量全身肝素化。(2) ECMO置管前抗凝 :ECMO插管前首次给予50-100u/kg,该患者体重80kg,置管前给予首次肝素100u/kg,(80*100=8000u)。该患者上机后第一次监测的ACT:220s、APTT:170s。(3)ECMO支持中的抗凝:肝素配置(100u/ml,50ml):肝素12500u(2ml)/2*0.8ml=5000u,溶解于49.2ml生理盐水,用微量泵泵入,禁止分次静推或静脉滴注,否则ACT及APTT很难控制在有效范围。肝素维持剂量(5-10u/kg.h):ECMO开始后根据ACT(活化凝血时间)及APTT(部分凝血酶时间)监测数值来改变每小时肝素泵入的剂量,寻找抗凝的最佳点,除初始剂量外,之后每小时给予肝素5-10u/kg.h(个体差异),使ACT维持在160-200s,APTT维持在60-80s。大量研究表明,ACT维持在160-200s,APTT维持在60-80s是治疗的最佳状态[8]。该患者ECMO支持中,肝素维持体育剂量在7-12u/kg.h。ACT维持在150-175s、APTT维持在60-75s。(4)监测凝血功能相关的化验指标:ACT:初期1小时监测一次,24小时后2小时监测一次,ACT稳定后可4小时监测一次。APTT:对比ACT,两者相结合以防床旁监测ACT带来的误差,通常维持在60-80s。血常规:每6小时监测一次,血细胞比容下降预示着出血,血小板减少提示管道内凝血发生,应维持在50*109/L。跨膜肺压差的监测:目前我科未开展,无法监测,我们通过手电筒密切观察膜肺与管道情况,观察动静脉端血流颜色、管道有无抖动。(5)停ECMO前的抗凝:在确定要撤除ECMO(即拔管前),应给予肝素负荷量,一般为50-100u/kg,目的是使整个ECMO系统仍处于抗凝状态,防止撤机拔管过程中形成血栓。(6)鱼精蛋白:鱼精蛋白备用,根据监测的ACT用于中和肝素。(7)出血的观察与护理:出血是ECMO 最致命的并发症,也是最常见的并发症。ECMO的出血并发症高达10%-30%[8]。因此护理该患者时密切观察全身各系统有无出血倾向,神经系统:随时观察患者的神志、瞳孔、各种反射及肢体活动等方面的变化,警惕颅内出血;消化系统:观察胃内容物、胃液及大便的颜色、性质及量;呼吸系统:患者气管插管,观察痰液的颜色、性质及量。吸痰负压不宜过高:80~120mmHg[9];泌尿系统:观察小便颜色、性质及量;观察患者各管路穿刺点有无出血及渗血发生,减少不必要的穿刺,如有穿刺,延长按压时间。(8)血栓的观察与护理:护理该患者时,随时观察并记录置管侧下肢动脉搏动情况、皮肤颜色、温度,并与健侧肢体做对比;同时动态监测腿围的变化情况;加强肢体的被动功能锻炼。3. 温度监测在ECMO支持期间,由于机体温度不均匀分布,给中心温度的测量带来一定的困难。当温度太高时机体氧耗增加,而温度太低易发生凝血功能和血流动力学紊乱。我科在护理该患者采用膀胱温度监测,在ECMO置管上机前提前预留膀胱测温导尿管,用于监测ECMO支持期间的温度;再根据测得的膀胱温度,通过ECMO水温箱或者变温毯来调节患者体温。4.营养支持与护理2017年ESICM指南将EEN定义为患者入院48小时内启动肠内营养。该患者俯卧位治疗时,患者腹部压力增大,胃肠蠕动减慢,反流误吸风险的风险增加,因此对患者进行误吸风险评分16分,肠内营养耐受评分5分。为了减少该患者误吸风险及胃肠不耐受,同时为保证俯卧位安全有效实施、保证患者的营养支持,我们为患者留置鼻肠管,在ECMO上机前床边盲插鼻肠管,并拍片确认在位后予以肠内营养幽门后喂养。我科还制定了个体化的营养支持方案,分别从胃残余、腹内压、误吸等方面评估患者胃肠道功能。每班评估胃残余情况,俯卧位时:通过回抽胃内容物法评估胃残余;仰卧位时:通过床旁超声测量胃窦面积与年龄的对比表得出胃残余量。5.ECMO治疗期间感染的控制和预防ECMO支持过程中合并院内感染将延长住ICU时间、机械通气时间和ECMO支持时间。多重耐药菌感染、血流感染和呼吸机相关肺炎是病死率增加的危险因素[10]。感染部位以血流、下呼吸道、导管感染和泌尿系最常见,VV-ECMO支持患者呼吸机相关肺炎更常见[10]。我科为该患者实施以下感控预防及护理措施:(1)ECMO管路预冲、管路管理:提前预冲管路与紧急情况下预冲相比可降低感染发生率[10]。在接到该患者入院准备行ECMO治疗通知后,由科室ECMO小组成员予以ECMO管路预冲好等候患者,常规使用含电解质的生理盐水作为预冲液;为最大限度避免管路污染,应尽量减少在所有管路接口进行任何操作,严禁在管路上加药、输液、输血及采集血标本等。(2)导管维护管理:患者行VV-ECMO治疗,置入右颈内导管及右股静脉导管。两处穿刺点保持局部清洁干燥,如局部有渗血、渗液及敷料卷边、密闭性破坏,及时予以穿刺点消毒换药、更换敷贴。更换时使用2%葡萄糖酸氯已定进行穿刺点消毒,严格执行无菌操作。使用3M加压固定胶布妥善固定于患者肢体上,每小时评估管路有无渗血、渗液等。(3)呼吸机相关肺炎的预防:对该患者我们实施集束化管理策略预防VAP的发生。➤口腔护理:以口腔冲洗及擦拭为主,取适量漱口液对患者进行口腔冲洗,从一侧嘴角冲至另一侧,另一侧放置负压吸引管,冲洗后予以口腔擦拭。➤气囊管理:采用最小漏气技术对气囊进行操作,直至患者呼吸时不出现气囊漏气声为宜,既避免了上呼吸道分泌物下行,也避免了气囊压迫气道粘膜。➤吸痰操作:吸引压力不宜过高:80~120mmHg;给予吸痰管外径不超过气管插管内径的1/2的密闭式吸痰管为原则;按需吸痰,避免频繁吸痰导致肺泡塌陷、吸痰时间在15S内;为减少因吸痰所致的出血,选择浅层吸痰法,减轻气道壁损伤及VAP发生[11]。➤呼吸机护理:每周更换呼吸机管路一次,有明显污染时立即更换;每日更换湿化罐内的灭菌注射用水。(4)环境的管控:由科室ECMO小组成员24 h轮流值班,负责ECMO运行监护,并严格执行保护性隔离措施。采用单间收治原则,控制人员进出,房间中人数限制在患者所需护理和支持的最低数量,张贴醒目标识。医务人员进出穿脱隔离衣,戴无菌口罩和帽子,严格执行手卫生及无菌操作。病房保持空气清新,每日开窗通风2-3次,每次不少于30分钟,使用医用循环风空气消毒机,消毒隔离(仪器表面用1000mg/ml含氯消毒液擦拭消毒q6h、地面与环境消毒拖拭用1000mg/ml含氯消毒液喷洒消毒)、每日用洗必泰给患者全身擦浴一次。

体会

本例为重度ARDS患者,在救治该患者的过程中,我科通过快速调动专业的ECMO团队、快速反应的ECMO救治、合理规范化的ECMO管理、俯卧位期间精细化的管理以及集束化感控预防,成功救治了此患者。这名患者的成功恢复,给我们很多启示,未来我们要构建 ECMO 多学科团队:一体化培训+多学科协作。参考文献[1]Combes A, Hajage D, Capellier G, et al. Extracorporeal membrane oxygenation for severe acute respiratory distress syndrome[J]. N Engl J Med, 2018, 378(21): 1965-1975. DOI: 10. 1056/NEJMclde1804601.[2]Mezidi M, Guérin C. Effect of body position and inclination in supine and prone position on respiratory mechanics in acute respiratory distress syndrome[J]. Intensive Care Med, 2019, 45(2): 292-294. DOI: 10. 1007/s00134-018-5493-1.[3] 岳伟岗,张莹,蒋由飞,等.俯卧位通气治疗急性呼吸窘迫综合征患者临床不良事件Mate分析[J].解放军护理杂志,2018,35(20):36-41[4] 杜转环,张海丹,李言鹏,等.急性呼吸窘迫综合征患者俯卧位通气获益机制的研究进展[J].中国急救医学,2018,38(10):915-920[5]罗红,张晗.俯卧位通气的细节与实施[J].中华结核和呼吸杂志,2016,39(9):666[6]胡恩华,庞志强.1例重症肺炎产妇行体外膜肺氧合联合俯卧位通气治疗的护理[J].护理学报,201,26(6):68-70[7] 尹小雪, 刘德林, 刘远, 等. 活化凝血时间和活化部分凝血活酶时间在成人体外膜肺氧合支持期间抗凝的作用探讨[J].中国体外循环杂志,2019(1):5.[8] 魏秀娟, 邵艳玲.肝素抗凝在ECMO支持患者中的监测与护理进展[J].中当代护士,2018,25(5):31-33[9] 张紫君,李佳星,夏欣华.优化气管插管固定方式预防非计划性拔管的研究进展[J].中华现代护理杂志,2018,24(11):1361-1364.[10] 中国医师协会呼吸医师分会危重症医学专业委员会,中华医学会呼吸病学分会危重症医学学组.体外膜肺氧合治疗成人重症呼吸衰竭推荐意见[J].中华结核和呼吸杂志,2019,9(42):660-684.[11] 中华医学会呼吸病学分会呼吸治疗学组.成人气道分泌物的吸引专家共识(草案)[J].中华结核和呼吸杂志,2014,37(11):809-811.

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