重磅!厦门大学附属心血管病医院王焱院长团队完成国内首例经皮途径生物瓣毁损后双[瓣中瓣]植入——十年外科主动脉瓣及二尖瓣生物瓣毁损

近日,厦门大学附属心血管病王焱院长团队在瓣膜微创治疗领域再获突破,成功开展国内首例经皮途径外科生物瓣毁损后双]瓣中瓣]植入,为一位老年高危的心脏瓣膜病患者解除了病痛。

临床资料

患者,女,71岁,因[主动脉瓣+二尖瓣换瓣术后10年,胸闷气促2年]就诊。入院10年前患者因风湿性心脏瓣膜病行[主动脉瓣+二尖瓣生物瓣置换+三尖瓣成形术],当时植入瓣膜为Medtronic HANCOCK II PORCINE 21 mm(主动脉瓣)和HANCOCK II PORCINE 25 mm(二尖瓣)。2年前开始无明显诱因胸闷气促,上4层楼后症状明显,复查超声心动图提示:主动脉瓣生物瓣流速及压差升高,考虑再狭窄;二尖瓣生物瓣流速及压差升高。1月前行升主动脉CTA提示:左心耳血栓。经食道超声复查提示:左心耳活动性血栓;主动脉瓣生物瓣重度狭窄合并返流;二尖瓣生物瓣重度狭窄合并返流。外科评估再次手术风险大,建议暂时药物保守治疗并予华法林抗栓治疗。此次因胸闷气促进行性加重收入我院。

既往有[心房颤动、COPD、肾功能不全、外周动脉血栓]等病史。

辅助检查

超声心动图:左心室(LV)内径40 mm,左心房(LA)内径58 mm,右心室(RV)内径23 mm,右心房(RA)内径55 mm,射血分数(EF)63%;二尖瓣生物瓣、主动脉瓣生物瓣置换术后:主动脉瓣再狭窄合并轻度返流Vp-AV 4.96 m/s,PPG 98 mmHg,MPG 55 mmHg;二尖瓣再狭窄Vp-MV 2.63 m/s,PPG 28 mmHg,MPG15mmHg;三尖瓣中重度反流;轻度肺动脉高压。

心电图提示:心房颤动,部分导联ST段改变,Q-T间期延长。

氨基末端脑钠肽前体(NT pro-BNP)5701 pg/mL(ULN<125)。

团队评估:

入院后评估外科再次瓣膜置换手术风险高,美国胸外科医师协会(STS)评分9.15%;此外,患者本身合并肝肾功能不全,患者本人及家属也拒绝再次外科手术。经厦门大学附属心血管病医院心脏结构团队讨论评估,认为再次进行双瓣膜置换的外科手术风险极高,考虑患者经微创途径进行双瓣膜置换。经充分的术前食道超声及心脏CTA的评估,团队一致认为,目前国际上[瓣中瓣](Valve in Valve)技术使用最多最成熟的器械——爱德华公司的Edwards Sapien 3瓣膜,因其瓣架短小,定位准确,操作灵活,易通过复杂解剖结构,是最为适合此次介入治疗的瓣膜;在与患者家属充分沟通后,决定为患者同时进行Edward Sapien 3双瓣膜置换;采用的方案是先经股动脉途径为患者进行主动脉瓣的[瓣中瓣]植入,然后经股静脉途径,穿刺房间隔后,进行二尖瓣的[瓣中瓣]植入。手术计划:

按照术前CTA评估测量,冠脉阻塞风险低,二尖瓣与主动脉瓣生物瓣之间夹角大于120度,模拟植入双瓣中瓣后,测定左室流出道的可用面积大于3 cm2,阻塞风险也非常小。因此,根据测量尺寸和模拟植入结果八卦,计划在主动脉瓣生物瓣中植入Edwards Sapien 3的20 mm瓣膜,二尖瓣生物瓣中植入Edwards Sapien 3的23 mm瓣膜。

手术过程:

手术在我院的杂交介入手术室内进行,对患者进行全麻,并用食道超声及X线监测指引。经颈内静脉植入心脏临时起搏电极,穿刺左侧股动脉作为TAVR路径,右侧股静脉作为TMVR路径。通过食道超声指引房间隔穿刺,在卵圆窝偏下后方位置顺利进入左房,留置钢丝后全身肝素化;通过左侧股动脉植入14 F E-sheath,按照常规TAVR流程,在主动脉瓣生物瓣位置成功进行主动脉瓣瓣中瓣植入,测定术后压差为0 mmHg。然后通过左房留置钢丝交换可调弯鞘,帮助顺利跨瓣,再次将鞘交换为14 F E-sheath后,在二尖瓣生物瓣位置顺利完成瓣中瓣植入,术后即刻二尖瓣平均跨瓣压差降至3 mmHg。双瓣中瓣手术成功完成。

术后随访:

患者术后即刻在杂交手术室拔除气管插管,无气促不适,第二天下床活动,临床症状明显改善。

术前经胸超声评估主动脉瓣术前平均压差55 mmHg

TAVR 植入

主动脉瓣术后平均压差6 mmHg

二尖瓣平均压差15 mmHg

术中 TMVR 植入

术后食道超声二尖瓣平均压差3 mmHg

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