早读 | 舒张性心力衰竭规范化用药,这篇帮你搞定!

心衰是多种原因导致心脏结构和/或功能的异常改变,使心室收缩和/或舒张功能发生障碍,而引起的一组复杂的临床综合征。主要表现为呼吸困难、疲乏无力及液体潴留(肺淤血、体循环淤血及外周水肿)等,发病机制涉及神经-激素机制异常激活、代谢-炎症机制紊乱、细胞-信号机制障碍等3个方面的病理生理变化。其根据左心室射血分数(LVEF)不同,可分为:

  • 射血分数降低的心衰(HFrEF)

  • 射血分数保留的心衰(HFpEF)

  • 射血分数中间值的心衰(HFmrEF)

一般,HFrEF为LVEF≤40%,也称收缩性心衰(SHF);HFpEF为LVEF≥50%,也称舒张性心衰(DHF)。DHF发病主要涉及心血管代谢危险因素(CMRF)人群,常见于老年人(≥65岁)、绝经后女性、2型糖尿病(T2DM)、肥胖(BMI>30kg/m2)、高血压、高脂血症、房颤、微血管性心肌缺血等,与系统性炎症、代谢紊乱、心外膜脂肪组织(EAT)堆积、心肌微血管功能障碍、心肌纤维化等有关。

舒张性心衰(DHF)与收缩性心衰(SHF)病理生理机制不同,治疗方法不完全相同:

  • SHF降低心血管终点事件的治疗药物包括神经激素拮抗剂、SGLT-2抑制剂、细胞和cGMP-PKG信号通路调节剂。

  • DHF治疗包括减少EAT/炎症和改善舒张功能的药物SGLT2抑制剂、二甲双胍、GLP-1受体激动剂、他汀类药物,改善cGMP-PKG信号通路的药物包括维利西呱、血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂(ARNI),及其他药物等。

(注:点击图片可放大)

01

靶向EAT与炎症的药物

高血压、高脂血症、T2DM和肥胖在其发病过程中可表现出EAT积聚,治疗时推荐应用钠-葡萄糖协同转运蛋白2(SGLT-2)抑制剂、二甲双胍、胰高糖素样肽1(GLP-1)受体激动剂或他汀类药物等进行心外膜脂肪组织(EAT)聚集的早期干预,以降低EAT聚集,预防DHF。<>(2021年)中指出:DHF通过减少EAT/炎症和改善舒张功能治疗的药物包括SGLT2抑制剂、二甲双胍、GLP-1受体激动剂、他汀类药物。(注:点击图片可放大)

02

靶向cGMP-PKG信号通路调节心功能的药物

改善cGMP-PKG信号通路的药物包括维利西呱、血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂(ARNI),可用于治疗DHF。1. 维利西呱是口服可溶性鸟苷酸环化酶(sGC)激动剂,可直接刺激sGC增加cGMP-PKG信号通路。2. 沙库巴曲/缬沙坦为血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂(ARNI),有ARB和脑啡肽酶抑制剂的作用,脑啡肽酶抑制剂可升高内源性血管活性肽(利钠肽、缓激肽及肾上腺髓质素)的水平,对抗神经内分泌过度激活导致的血管收缩、钠潴留及心脏重构。<>(2021年)中指出:建议维利西呱、沙库巴曲/缬沙坦用于治疗DHF,其可通过改善心肌细胞cGMP-PKG信号通路发挥作用。<>(2020年)中指出:(1)由于两类心衰病理生理机制的不同,SHF和DHF可在心衰者中并存,DHF者左心室肥厚和心肌纤维化,应用神经激素拮抗剂治疗也可发挥部分作用,如沙库巴曲/缬沙坦。(2)同时DHF治疗重点是改善其主要病理生理变化,建议SHF心衰合并心室舒张功能障碍者可使用库巴曲/缬沙坦治疗,能减少心衰住院率和心血管死亡风险。注意事项:沙库巴曲/缬沙坦不良反应主要是低血压、肾功能恶化、高钾血症、血管神经性水肿等。

  • 与非甾体类抗炎药物(NSAIDs)合用,可能致肾功能进一步减退,包括可能发生急性肾衰竭

  • 与他汀类药物合用,可增加阿托伐他汀及其代谢产物的浓度

  • 与补钾药物和保钾利尿剂合用,可能引起血钾过高

  • 与西地那非合用,可使血压降低

03

其他

1. 血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素II受体拮抗剂(ARB)、β受体阻滞剂等,可逆转左室肥厚,改善心室舒张功能。2. β受体阻滞剂、钙离子拮抗剂(CCB)可松弛心肌,维拉帕米或地尔硫䓬有益于肥厚型心肌病治疗。3. 纠正液体潴留类药物利尿剂可缓解肺淤血和外周水肿症状,但不宜过度,以免前负荷过度降低而致低血压。此外,<>(2020年)中指出:

(1)为降低全因死亡和心血管死亡风险,神经激素拮抗剂β受体阻滞剂可考虑在非卧床、有症状、窦性心律的HFmrEF者中使用

(2)为降低心衰住院和心血管死亡风险,神经激素拮抗剂坎地沙坦可考虑在非卧床、有症状的HFmrEF者中使用

(3)为降低心血管死亡和心衰住院风险,神经激素拮抗剂螺内酯可考虑在非卧床、有症状、没有禁忌证的HFmrEF者中使用。

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