早读 | 纯干货:心脏传导系统精细剖析!

心脏起搏传导系统是一种特殊的心肌组织,主要功能是产生和传导兴奋,控制心的节律性活动。心传导系统包括窦房结、结间束、房室结、房室束及其分支。

冲动传导模式图

窦房结

窦房结常见形状

新月型

梭型

胡萝卜型

带型

1. 解剖特点

窦房结多呈长梭形,也可呈椭圆形和半月形。窦房结长轴与界沟平行,头部朝向前上方,尾部伸向下腔静脉口。

窦房结的位置与窦房结动脉的行程有关,窦房结动脉顺时针绕上腔静脉时,窦房结常靠近界沟上端;窦房结动脉逆时针绕上腔静脉时,窦房结偏右下方。

窦房结是心脏的正常起搏点,产生的冲动经结间束传至心房肌和房室结。手术时应避开上腔静脉与右心房交界区,以免损伤窦房结和窦房结动脉。

2. 组织结构

(1)起搏细胞(P细胞):呈梭形或多边形,交织成网,包埋于结缔组织中。此种细胞是心脏起搏冲动的发生部位,并将冲动迅速传至心房肌,引起心房收缩。同时也将冲动传至房室结。

(2)移行细胞(过度型细胞):是起搏细胞与心肌细胞之间的连接细胞。其形态结构界于起搏细胞与心肌细胞之间,故称移行细胞。胞质内含有较多的肌丝,但比一般心肌细胞短而细。

3. 血管和神经

血管:窦房结由窦房结动脉供应血液,有细小静脉和丰富的连续性毛细血管。窦房结的静脉注入上腔静脉或右心房。

神经:窦房结内有丰富的交感神经和副交感神经,交感神经主要支配特殊分化的心肌细胞,副交感神经主要分布于窦房结周围。窦房结区的神经纤维分布密度明显高于周围工作心肌区。

4. 作用机制

窦房结成为心脏的主导起搏点,主要通过抢先占领和超速驱动压抑两种机制实现。

(1)抢先占领机制:是指窦房结兴奋性>亚起搏点兴奋性,如果窦房结出现病变或自律性降低,亚起搏点的兴奋性就表现出来,出现期前收缩等。

(2)超速驱动压抑:窦房结对亚起搏点可产生直接抑制作用。但亚起搏点自身的兴奋性在窦房结的带领下会增高。当窦房结的控制突然中断时,会出现一段时间的心室停搏,然后心室才能按照自身的节律发生兴奋和搏动,发生逸搏心律。

另外,当窦房结兴奋停止或传导受阻后,首先由房室交界区兴奋点代替窦房结作为起搏点,而不是由心室传导组织代替。

结间束

连结窦房结与房室结的传导束,可分前、中、后结间束。

前结间束

从窦房结头部发出,向左前行,弓状绕过上腔静脉和右心房前壁,在这里分为两束纤维,一束继续延伸进入左心房体部和左心耳,成为房间束( Bachmann 束) 。窦房结发出的兴奋主要由此束传向左心房,故也常被称为房间束。

如果此束受损,可引起心房内传导阻滞 (延缓)。另外此束也是窦房结兴奋传至房室结的主要通道,该结间束相对稳定,路程最短,传导速度最快。

中结间束 ( Wenckebach 束)

从窦房结尾部发出,呈弓状绕过上腔静脉后方,下行进入房间隔后部,然后沿房间隔右侧下降进入房室结后上缘。

后结间束 ( Thorel 束)

从窦房结尾部发出后进入界嵴,向下至下腔静脉,越过冠状窦口至房室结后上方,而后急转直下入房室结下部。

房室结

1. 解剖特点位于房间隔下部右侧面,冠状窦口、Todaro腱与三尖瓣隔瓣附着处围成的Koch三角处心内膜深面。为长椭圆形,分为上、下缘,右侧面凸,左侧稍凹;体积大约为8*4*1(mm)。2. 组织结构房室结的细胞较心肌细胞小。主要由移行细胞、少量起搏细胞和浦肯野纤维组成。没有恒定的中央动脉。3. 血管和神经房室结由房室结动脉供应血液,也可接受左室后支的分支供应。房室结有较丰富的神经纤维分布,但不如窦房结丰富,多为胆碱能神经纤维。神经节细胞主要位于房室结的后端和浅层。4. 作用机制

因细胞间是简单的桥粒无闰盘,激动通过房室结时传导变慢,发生0. 05~0. 10s 的生理性延迟,以保证心房收缩之后才开始心室收缩。

房室结区将来自窦房结的兴奋延搁下传至心室,使心房和心室肌依次先后顺序分开收缩。该区的传导功能有两个特点:

  • 双向传导:将心房来的冲动向下传入心室,也可以将心室的异位冲动逆行传向心房,形成折返环路。

  • 双路传导:冲动下传经该区时可分离成快传导和慢传导两条通路。

房室交界区是冲动从心房传向心室的必经之路,房室交界区是心脏第二级起搏点,自律性次于窦房结。许多复杂的心律失常在此区域发生,因此房室结具有重要的临床意义。

房室束

是房室结的延续部分,穿过中央纤维体,沿室间隔膜部后下缘下行,在室间隔肌部的顶端分为左右束支。

一. 右束支

细长,呈圆索状,宽约1mm。

起于房室束分叉部的末端,从室间隔膜部下缘的中部向前下弯行,经过右心室圆锥状乳头肌的后面,到达前乳头肌根部分支分布于右心室壁。

  • 前组分支:室间隔右侧面前下部、右心室前壁
  • 外侧组分支:右心室游离壁
  • 后组分支:室间隔后部、右心室游离后壁、后乳头肌

因右束支从房室束分出较晚,主干细长,容易受损 (受多种因素影响) 而发生右束支传导阻滞。

二. 左束支粗短,在室间隔左侧心内膜下延伸5~10 mm,分出左前分支、左后分支。之后又发现左束支还有左间隔支。(1)前组至前乳头肌中下部分支,分布于前乳头肌和附近室壁。因仅有左冠状动脉前降支供血,因此容易出现左前分支传导阻滞。(2)后组行向后下方,至后乳头肌下部分支,分布于后乳头肌和附近室壁。由右冠状动脉后降支及左冠状动脉前降支的双重血液供应,所以不易发生阻滞。(3)间隔组分支分布于室间隔中、下部,并绕心尖分布于左心室游离壁。三. 浦肯野纤维网

浦肯野纤维是从已分化的心室肌细胞直接分化而来。由左右束支的亚分支在心内膜下交织而成。

主要分布于室间隔中下部心尖、乳头肌和游离心室壁的下部、室间隔上部。

当浦肯野纤维受损时,可发生末梢性室内阻滞。

附加传导束

是引起预激波形和房室折返形成的解剖学基础。

房室副束 ( Kent 束)

是经左、右房室环连接心房和心室的肌束。多在左、右心室的侧壁,少数在间隔,一般由心肌构成,无延迟作用,容易将激动提早传入心室,从而引起典型的预激综合征。

心电图特点: P-R 间期 < 0. 12 s,QRS 波畸形,起始有预激波。

房束副束 ( James 束)

由后结间束的大部分纤维及前、中结间束的一部分纤维构成,绕过房室结之主体止于其下部,或连于房室束,称为杰姆氏旁路,即房束副束。

房束副束是发生变异型预激综合征的解剖学基础。

心电图特点: PR间期缩短,QRS 波正常。

结室副束和束室副束 ( Mahaim 纤维)

由房室结、房室束发出,直接进入室间隔的纤维。

心电图特点: PR间期正常,QRS 波起始有预激波。

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