血压高达 240/120 mmHg,硝酸甘油 or 硝普钠怎么选?

一高血压急症是什么?高血压急症(HE)是指血压的突然、快速升高以及导致的调节机制失常,以动脉血压的快速显著升高,小动脉痉挛、坏死及继发性组织损伤为主要特点。目前临床上常用硝普钠和硝酸甘油治疗高血压急症。二硝酸甘油 or 硝普钠怎么选?简单来说:该患者血压高达 240/120 mmHg,确诊为高血压急症,应首选降压效果迅速的硝普钠。硝酸甘油更适用于高血压急症伴急性心衰/急性冠状动脉综合征。1. 两者的作用原理有什么不同?硝普钠和硝酸甘油均能通过释放一氧化氮(NO)激活鸟苷酸环化酶,使三磷酸鸟苷环化产生环磷酸鸟苷,通过降低血管平滑肌中的钙离子引起血管扩张。不过两者释放 NO 的作用机制不同,这也导致两药在不同部位血管的差异效应。(1)硝普钠硝普钠在血管平滑肌细胞内代谢生成 NO;对动脉和静脉平滑肌均有直接扩张作用。(2)硝酸甘油硝酸甘油在体内先形成为硝酸酯基,继而在血管平滑肌细胞内转化为亚硝酸盐释放出一氧化氮(NO)。主要扩张静脉,效应与剂量有关,小剂量仅扩张静脉,较大剂量可扩张大动脉,对小动脉、毛细血管前括约肌作用较小。因使静脉容量增加而降低右房压,可明显减轻肺淤血及呼吸困难,还可选择性扩张心外膜下冠状血管,增加冠状动脉流量,提高心室收缩及舒张功能。2. 两者的用法用量有什么不同?(1)硝普钠[静脉滴注]将硝普钠 50 mg(1支)溶解于 5 ml 5% 葡萄糖注射液中,再稀释于 250 ml-1000 ml 5%葡萄糖注射液中,在避光输液瓶中静脉滴注。开始时按 0.5 μg/kg·min。根据治疗反应以0.5 μg/kg·min 递增,逐渐调整剂量。(调整剂量前需对血压进行评估,至少持续 5 min,增加剂量直至达到预期效果,若不能保证重要脏器血流灌注,则不再给予进一步降压。)

  • 常用剂量:3 μg/kg·min;

  • 极量:10μg/kg·min;

  • 总量:3.5 mg/kg。

[恒速泵]25 mg 硝普钠 + 5% 葡萄糖注射液至 50 ml,如果按 3 ml/h 泵入,则给药剂量为 25 μg/min。这时如果需要减量或加量也可以灵活调整:1.5 ml/h 泵入=给药剂量12.5 μg/min6ml/h 泵入=给药剂量50μg/min[注意事项]1. 需新鲜配制:硝普钠水溶液不稳定,应临用前新鲜配制溶液,一般每 6 h 重配一次。2. 避光使用:遇光易降解为铁氰化钠和氰化物使溶液颜色变深,所以滴注过程所用滴器、滴管均需避光。3. 血压监测:硝普钠的降压作用非常迅速,且可以引起血压的无限降低,老年患者血压降得过快过低有可能诱发脑梗死。因此必须使用连续充气的血压计或动脉内压力传感器连续监测血压;4. 极值:如果静脉滴注已经达到 10 μg/kg·min,经 10 min 而降压效果仍不满意,应考虑停用本品,改用或加用其他降压药;5. 特殊人群:肾功能不全且用药超过 48-72 h 时,每天要测定血浆中氰化物/血硫氰盐浓度,保持硫氰酸盐≤ 100 μg/ml,氰化物≤ 3 μmol/ml;6. 避免中毒:使用过程中偶可出现明显耐药性,这是氰化物中毒的先兆征象,减慢滴速即可消失;7. 氰化物中毒解救:输注硫代硫酸钠,以提供硫供体将氰化物转化为硫氰酸盐、从而解毒。(2)硝酸甘油[静脉滴注]用 5%葡萄糖注射液或 0.9% 氯化钠注射液稀释后静脉滴注,开始剂量为 5 μg/min。每 3~5 min 根据血压增加 5 μg/min,如到达 20μg/min 时无效,可以10μg/min 递增,之后可 20 μg/min 递增。[恒速泵]常用配制方法:15 mg 硝酸甘油+ 5%葡萄糖注射液至 50 ml,以 2 ml/h 泵入 = 10 μg/min,这样配制基本可维持 12-16 h,不需要再续液体,且留给患者体内巯基恢复时间(尽量避免连续 24 h 甚至 48 h 泵入硝酸甘油。)[注意事项]1. 个体差异大:患者对硝酸甘油的个体差异很大,不需要千克体重来换算,静脉滴注无固定适合剂量,应根据个体的血压、心率和其他血流动力学参数来调整用量。2. 极量:静滴过程如出现明显心率加快或收缩压≤ 90 mmHg 有效治疗剂量,应减慢滴注速度或暂停使用。最高剂量不应超过 200 μg/min,过高剂量会增加低血压的风险。3. 滴注时限:硝酸甘油持续静滴时限为 24-48 h,开始 24 h 一般不会产生耐药性,后 24 h 若疗效减弱或消失可增加滴注量。| 延伸问题用了高剂量硝普钠,血压仍然 250/150,该怎么办?点击阅读原文可获取答案哦编辑 |伏地羊题图|站酷海洛投稿 | drugs@dxy.cn

参考文献

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[6] 张铭,郑炜平.心血管内科医生成长手册

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