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本期关键词

生命质量评估 & 代理决策

案例呈现

A先生与B女士为夫妇,B女士此前怀孕2次,均自然流产,目前为第3次怀孕,期间孕期检查,主治医生告知夫妇,孩子患有缺氧缺血性脑病,出生后可能会智力障碍、脑瘫甚至死亡。

A先生表示家里父亲中风瘫痪,母亲无人照顾,自己还有房贷,自己为家庭所有经济来源,不愿意承担风险,放弃抢救。B女士提及本也想放弃,但在父母(即未出生孩子的姥姥姥爷)劝说下,表示不管怎样也是一条生命,此前已经流产2次,希望医生尽力而为,拼一线奇迹。由于家人意见未统一,没有签署相关放弃抢救同意书。

孩子出生当天,A先生上班没有陪伴在身边,B女士在其父母陪同下,剖宫产缺陷女婴1名,阿氏评分2分(<3分即为重度窒息)。此时B女士大出血昏迷,没来得及获取知情同意等相关文件。此时住院医生向上级主治医生询问是否要先联系患儿父亲以获得知情同意再行插管等有创措施,并提及先前患儿父亲A先生曾经表示过不想要孩子。财经主治医生表示如果等联系到A先生,孩子已经没了,先尽力抢救。团队奋力抢救,母婴生命体征平稳,但女婴智力预后较差,大概率为智力障碍或脑瘫。

此后,A先生赶到医院,愤怒冲向主治医生办公室,怒吼[我说过不要孩子,为什么还要救回来!我要和一个傻瓜过一辈子了!]主治医生感到委屈,自己费尽心力抢救了孩子,还要背负骂名,也吼道[你这个父亲可以不要小孩,我这个医生不能见死不救!]。这一幕被一家媒体曝光,迅速引发了热议。

如果你作为当时的主治医生,你会如何处理类似情况?是否应当抢救患儿?

案例来源:协和医大八年制博士生 谢富存

医疗指征

缺血缺氧性脑病(hypoxic-ischemic encephalopathy, HIE)是各种原因引起的脑组织缺血缺氧导致的脑部病变,最常见的是新生儿缺血缺氧性脑病,是围生期新生儿因缺氧引起的脑部病变。

HIE可直接造成新生儿急性死亡或神经系统发育障碍以及慢性损伤, 甚至永久性伤残, 也是引起新生儿急性死亡和慢性神经系统损伤的主要原因。常为足月或晚期早产 ( ≥36周) 新生儿的中枢神经系统功能障碍的主要原因之一。患儿常表现为意识水平异常、肌张力改变、呼吸暂停、反射异常、癫痫发作及喂养困难等。

我国新生儿HIE发病率约为活产儿的3%~ 6%, 其中新生儿期死亡者占15% ~ 20% , 存活者中25% ~ 30% 留有智力低下、脑瘫等。

围生期窒息是发病的始动因素, 窒息的本质是缺氧, 凡影响胎儿、新生儿气体交换的因素均可引起窒息。临床常见原因包括孕母因素、胎盘因素、脐带因素、胎儿因素、分娩因素等。且常有明确的可致胎儿宫内窘迫的异常产科病史, 以及严重的胎儿宫内窘迫表现。

目前诊断主要依靠新生儿的窒息史、临床表现以及Apgar评分综合判断。

Apgar评分,即阿氏评分、新生儿评分,Apgar(阿普加)这个名字的英文字母对应检查项目的英文首字母,包括:肌张力(Activity)、脉搏(Pulse)、皱眉动作即对刺激的反应(Grimace)、外貌(肤色)(Appearance)、呼吸(Respiration),是孩子出生后立即检查他身体状况的标准评估方法,具体评分如下表:

小编导读

——视频来源于网络作为临床医生,做出抉择是不可避免的,抢救与放弃抢救便是其中很重要的部分,这也是抢救同意书和放弃抢救同意书存在的必要性所在。以上短视频的案例与我们今天的案例存在相似的矛盾:面对需要抢救生命的先天缺陷新生儿,医生是否该选择抢救。无论于情于理或是于法,医生都没有权力决定一个先天缺陷患儿的生死,是否抢救需要尊重患儿家属的意见。而本案的难点在于,患儿家属的内部尚且无法对抢救相关决策达成一致的意见。许多矛盾的核心问题都在于经济,本案也不例外。丈夫方面认为家庭经济状况本就不乐观,无法负担一个脑瘫孩子的养育,因此在一开始并不主张继续妊娠。而妻子方面更倾向于留下这个孩子。这样未解决的矛盾导致了放弃抢救同意书并未签署,医生做抉择时不知何去何从。此外,在抢救时,程序与突发的紧急状况处理也产生了矛盾。知情同意书签署所需的时间和抢救时间窗是冲突的。倘若丈夫同意抢救并签署同意书,但这段获取知情同意的时间会极大程度耽误患儿的抢救,很可能因此延误而抢救失败。如果医方选择抢救为先而暂缓签署知情同意,患儿家属一旦无抢救意愿,则会因医生[擅自]抢救而带来巨大的经济负担。目前,我国法律关于先天缺陷、脑瘫等新生儿伦理方面的法律制度尚不完备,生命权存在争议,且关于缺陷儿相关的社会保障福利制度也不够完善,这都是我们需要思考的问题。那么结合本案例,主治医生究竟是否应当抢救新生儿?此种举动究竟是高尚的治病救人,还是无意害人?

参考文献

[1] 马超,刘春枝.新生儿缺氧缺血性脑病诊治进展[J].内蒙古医科大学学报,2016,38(01):71-79.[2] 林碧云, 张鹏, 程国强, 等.大于35周胎龄新生儿缺氧缺血性脑病远期预后评价体系荟萃分析[J].中华医学杂志, 2014;94 (2) :115-121[3]王卫平主编.儿科学[M].第八版.北京:人民卫生出版社, 2013:107-109文中图片、视频均来源于网络

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编辑:曼陀罗华案例:北京协和医学院人文学院讲师 张迪

审核:如日中天、大长杆君

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