胃食管反流病基层诊疗指南 | 指南共识”

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胃食管反流病(GERD)是指胃十二指肠内容物反流入食管引起反酸、烧心等症状,反流也可引起口腔、咽喉、气道等食管邻近的组织损害,出现食管外表现,如哮喘、慢性咳嗽、特发性肺纤维化、声嘶、咽喉炎和牙蚀症等。

<>通过阐述胃食管反流病的诊断流程、病情评估及转诊、疾病管理等方面,旨在让基层医务人员更好地理解及应用。

GERD的诊断标准

1反复发作的症状

(1)烧心和反流是GERD最常见的典型症状。

(2)胸痛、上腹痛、上腹部烧灼感、嗳气等为GERD的不典型症状。

(3)GERD可伴随食管外表现,包括哮喘、慢性咳嗽、特发性肺纤维化、声嘶、咽喉症状和牙蚀症等。

(4)胸痛为主要表现的患者注意需先排除心肺疾病因素后才能行胃食管反流评估。

2食管反流的客观证据

  • 若有典型的烧心和反酸症状,可作出GERD的初步诊断;

  • 上消化道内镜下若发现有反流性食管炎并能排除其他原因引起的食管病变,本病诊断可成立;

  • 若内镜检查阴性,但食管pH监测证实存在食管过度酸反流,则可建立NERD的诊断。

  • 对拟诊GERD的患者,可考虑先使用质子泵抑制剂(PPI)经验性治疗,症状多会在1~2周内得到改善,若给予治疗后症状消失,可确立GERD的诊断。

  • 对于症状不典型,特别是合并食管外症状的患者,常需结合多种检查手段进行综合分析来作出诊断。

  • 胃食管反流病问卷(GerdQ)是一种简单、易行、可以实现患者自我评估症状的诊断方法,尤其适合在没有内镜检查条件、没有消化专科医生的基层医疗机构使用,见表1。

GERD的治疗

治疗目标:缓解症状、治愈食管炎、提高生活质量、预防复发和并发症。

生活方式干预

改变生活方式是治疗GERD的基础,而且应贯穿于整个治疗过程。包括:

1.减轻体重:尽量将BMI控制在<25 kg/m2

2.改变睡眠习惯:抬高床头15°~20°,睡前3 h不再进食。

3.戒烟、限制饮酒。

4. 避免降低LES 压力的食物:浓茶、咖啡、可乐、巧克力资讯等。

5.避免降低LES压力和影响胃排空的药物:硝酸甘油、抗胆碱能药物、茶碱、钙通道阻滞剂等。

6.减少引起腹压增高因素:肥胖、便秘、避免穿紧身衣、长时间弯腰劳作等。

药物治疗

1质子泵抑制剂(PPI)

为GERD治疗的首选药物,适用于症状重、有严重食管炎的患者。奥美拉唑一般为20 mg、2 次/d 常规剂量口服,其他PPI包括艾司奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑和雷贝拉唑等。单剂量PPI无效可改用双倍剂量,一种无效可换用另一种PPI。

推荐疗程8~12周。对于出现食管裂孔疝等并发症的患者,PPI剂量通常需要加倍。

PPI短期应用的潜在不良反应包括白细胞计数减少、头痛、腹泻、食欲减退。长期应用的不良反应包括维生素缺乏、矿物质缺乏、继发性感染、骨质疏松、髋部骨折、肠道菌群移位等。不良反应明显者可更换PPI。

2H2受体拮抗剂(H2RA)

适合于轻、中症患者。常用药物有西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁和罗沙替丁等,一般采用常规剂量,分次服用。

H2RA安全性好,但如患者年龄大、伴肾功能损害和其他疾病时,易产生不良反应,常见腹泻、头痛、嗜睡、疲劳、便秘等,因此H2RA在老年GERD患者需慎用。

3促胃动力药

多潘立酮为一种作用较强的多巴胺受体拮抗剂,在基层医院较为普及,剂量为10mg、3次/d。

莫沙必利、伊托必利等为新型促动力药。促动力药不推荐单独用于GERD的治疗,多与抑酸药联合使用。

促动力药物存在一定的不良反应,如腹痛、腹泻、口干等消化系统以及心悸、心电图QT间期延长等心血管系统不良反应,多潘立酮亦可使血催乳素水平升高,引起非哺乳期泌乳等不良反应。

4黏膜保护剂

主要包括硫糖铝和三钾二枸橼酸铋,黏膜保护剂不良反应较少,少数患者可引起便秘、皮疹、消化不良、恶心等不良反应。

5抗抑郁或焦虑治疗

三环类抗抑郁药和选择性5⁃羟色胺再摄取抑制剂可用于伴有抑郁或焦虑症状的GERD患者的治疗。

手术治疗

1.GERD的内镜治疗:目前用于GERD的内镜下治疗手段主要分为射频治疗、内镜下胃腔内缝合/折叠治疗、内镜下注射或植入技术类。

2.抗反流手术:能减少反流次数及控制反流症状。适应症有:存在病理性酸反流,药物抑酸不足或药物治疗有效但患者不愿意长期服用药物。

治疗方案

1.联合用药:GERD患者如单用抑酸药物效果不理想,可考虑联合使用促动力药。

2. 维持治疗:包括按需治疗和长期治疗。NERD及轻度食管炎患者可采用按需或者间歇治疗可以很好地控制症状。PPI为首选药物,抗酸剂也可选用。PPI停药后症状复发、重度食管炎患者需要长期治疗。维持治疗的剂量应调整至患者无症状之最低剂量为适宜剂量。

3.难治性GERD:对于双倍剂量PPI治疗8~12周后烧心或反酸症状无明显改善者,首先需检查患者的依从性,优化PPI的使用。无效者在PPI停药后采用食管阻抗pH监测、内镜检查等进行评估,排除其他食管和胃的疾病。明确存在病理性反流但若药物治疗效果不佳,或患者不能耐受长期服药,可考虑内镜或外科手术治疗。

4.夜间酸突破:控制夜间酸突破是GERD治疗的措施之一,夜间酸突破是指在每天早晚餐前服用PPI治疗的情况下,夜间胃内pH<4持续时间>1 h,治疗方法包括调整PPI用量,睡前加用H2RA、应用血浆半衰期更长的PPI等。

GERD的管理流程

以上内容摘自:中华医学会,中华医学会杂志社,中华医学会消化病学分会,等.胃食管反流病基层诊疗指南(实践版·2019)[J].中华全科医师杂志,2019,18(7):642-646.

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