盘点|2020年度心脏瓣膜病进展回顾

心脏瓣膜病(VHD)是心血管领域近年来进展最快的亚专科之一。近期,欧洲心脏病学杂志回顾了2020年VHD的领域研究进展,小编从中节选了部分要点与读者分享。

分子生物学及细胞学机制进展

  • 英国生物样本数据库的研究发现,胆固醇水平升高持续时间与出现症状性主动脉狭窄(AS)存在强相关性;
  • 一系列研究发现,微小RNA、锌脂蛋白以及造血前体的获得性体细胞突变可能参与AS的代谢途径,与AS发病有关。

影像学进展

  • 超声仍是评估AS患者病情的首选检查,CT和CMR的地位也在稳步提升。
  • AS的严重程度取决于峰值喷射速度、平均压力阶差和主动脉瓣面积,但由于其参数常不一致,目前多采用平均经瓣流速或性别相关的心搏容量指数阈值(SVI)(男性40 mL/m2,女性32 mL/m2)进行风险评估。
  • 一项纳入了TAVI术后接受心肌活检患者的研究证实,AS患者心肌纤维化可能与预后相关。
  • 随着骨闪烁显像检查的广泛应用,发现合并心肌淀粉样变性的AS患者比例逐渐上升。有观察性研究发现,不论是否存在心肌淀粉样变性,对AS患者进行干预均有益。

介入时机

韩国RECOVERY随机对照试验,在145名无症状的严重AS患者中比较了早期手术治疗和保守治疗的效果,中位随访6.2年。结果显示,早期手术较保守治疗降低心血管疾病死亡率91%,但该结果仍需谨慎考虑,此类患者治疗方案的调整仍需等待EARLY-TAVI等其他临床试验结果。

经导管介入治疗VHD

主动脉瓣狭窄近年来TAVI比例逐年上升。相对于外科治疗,目前在AS的治疗上更倾向于采用TAVI。荟萃分析提示,与外科瓣膜置换术相比,TAVI明显降低全因和心血管疾病死亡率,并且心房颤动、危及生命的出血和急性肾损伤新发率较低,但中/重度瓣周返流和起搏器植入的发生率更高;对于重大血管并发症、感染性心内膜炎、主动脉瓣再介入率及症状改善无差异。PARTNER 2研究也证实,中风险AS患者经皮介入与外科换瓣手术后死亡率与致残性卒中风险无差异,术后两者的瓣膜性能相似,但轻度以上主动脉瓣周反流的患者死亡率更高。关于瓣膜种类,SOLVE-TAVI试验表明,球囊扩张式TAVI的死亡率、瓣周漏率更低,但卒中率更高,自膨胀式和球囊扩张式TAVI的永久起搏器植入率相似。对自膨胀式和球囊扩张式TAVI的术后30天全因死亡率、卒中率、永久性起搏器植入和瓣周漏比例进行综合评估,结果显示两者效果相似。二尖瓣反流经皮介入修复二尖瓣治疗继发性二尖瓣反流方面,COAPT和MITRA-FR两项研究得出了相反的结论。综合分析这两项临床试验,建议在合并严重左室收缩功能不全的患者中采用二尖瓣反流成比例与不成比例的分类方法。二尖瓣不成比例的患者反流更重,成比例二尖瓣患者反流较轻。MITRA-FR的2年随访结局证实,成比例与不成比例的二尖瓣反流患者,全因死亡率和心衰住院率无差别。三尖瓣反流近年来,经皮三尖瓣修复领域发展迅速。TriValve注册研究提示,继发性三尖瓣反流患者接受介入治疗与患者生存率改善、再入院率下降相关,但仍需要RCT进一步证实继发性三尖瓣反流介入治疗效果。另一项研究证实,肺动脉高压的诊断(有创检查:收缩期肺动脉压>50 mmHg)可预测经皮三尖瓣修复术后患者的预后,而超声心动图用于评估肺动脉压的指标存在局限性。人工瓣膜功能障碍对于既往接受过生物瓣植入、瓣膜退行性变的高风险患者,二次手术选择经导管瓣膜植入是一种安全可行的选择,VIVID注册研究、Redo-TAVR注册研究等数据均发现,瓣中瓣置换术安全性好,成功率较高,但上述结论建立在瓣膜植入后仍能保持良好的血流动力学的基础上,否则需要谨慎考虑手术方案。

干预前后的药物治疗

亚临床小叶血栓形成(SLT)可能是经导管主动脉瓣膜植入的晚期并发症,但其临床意义尚不明确。SLT通常经CT诊断,表现为小叶增厚及运动减少。Evolut低风险和PARTNER 3试验的CT亚组分析表明,1年小叶增厚和小叶运动减少的发生率约为25%–30%。为了预防血栓形成,目前指南建议TAVI后3-6个月接受双联抗板治疗,终身接受单联抗血小板治疗,但目前无支持证据。除抗血栓治疗外,暂无辅助治疗药物推荐。近期PRIME研究证实,对于瓣膜疾病的患者,在减少12个月时功能性MR的严重程度方面,沙库巴曲缬沙坦治疗效果优于缬沙坦单药治疗。

小结

  • 2020年,从流行病学数据层面来看,风湿病所致的瓣膜性心脏病呈明显下降趋势。
  • 诸多关于钙化-退行性瓣膜病的基础和临床研究,为VHD早期的药物干预提供了新的认识。
  • 低风险AS人群接受经皮主动脉瓣介入治疗的适应证不断扩展。
  • 在中低收入国家,VHD仍是致残及致死的主要原因之一,仍需持续努力做好VHD防治工作。

来源Javier Bermejo, Andrea Postigo, and Helmut Baumgartne. The year in cardiovascular m科技edicine 2020: valvular heart disease. European Heart Journal. 2021 Jan 3.推荐阅读

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