没钱的人,如何在手术台上活下来?

3年前,我们曾收治一位家族企业家的独子,晚期心力衰竭。他只有26岁,来的时候,已经是ECMO辅助状态,我们之前讲过ECMO,体外膜肺氧合,可以对重症心肺功能衰竭患者进行长时间心肺支持,为危重症的抢救赢得宝贵的时间。家族动员,一整个心外科团队护送,500公里,星夜兼程。救治这样一个患者,焦虑值近乎拉满。救护车发动机余温未却,先做一次简要的沟通。我们说,接下来治疗花费可能很大,希望你们有所准备。他们问,1千万够吗?我们:……他们会错了意,赶紧补充道:两千万也可以。……那,已经不是钱的事了,那就是命的事。医生可能真的没有超能力,但患者的家庭可以有钞能力。大洋对岸的美利坚医院,就是因为钞能力的加持,金灿灿的耗材可着劲造,不像我们,就像买菜,一想到贵,心想算了。当然,那边的医疗花费之巨,也是真的巨。外科医生,能动手就别叨叨了。白衣战士们,放开手脚干吧!落幕时,人间喜剧。这位独子后来安好,苏醒,拔管,撤机,康复,为人彬彬有礼,处事波澜不惊。家风教养极佳,都超喜欢。而那次的花费,最终结账于七位数。在那次治疗中,我只是一个可有可无的助手,观察,学习,洞悉,回味。很不争气的是,每次回味起来,却始终忘不掉那句:一千万够吗?因为,如果,没有那一千万呢?再说另外一个故事。三个月前,我受命飞往距离京城一千八百公里的地方工作一段时间。那里是我们的云南分院,坐北朝南,两面环山,毗邻康庄大道,吐纳彩云之南。在这边,要担负更重一层责任。其中一份责任,是挑选适合手术的患者。心脏病怕拖,冠心病拖着就成了缺血性左心衰,先心病拖着就成了阻力型右心衰,瓣膜病拖着就成了充血性全心衰,然后,大家可以把上面几种随意组合。为什么拖着呢?早治它不香吗?答案在云南地图上,墨绿色里的山路十八弯,十八弯可以摇摇晃晃开车绕,十八弯后还有要用脚丈量的最后几公里。因为他们看病不易。所以建院于此,也图他个国计和民生。担责会让人兴奋,也会让人恐惧。患者的身体条件不甚理想时,手术该不该做?这个问题,我在那期间四处求教,问专家,问同事。但什么也代替不了,你亲自站在患者的身旁,听着他的心跳心律,观察着他的脸色气色,触摸着他的温度和湿度。决断在试探的边缘,往后一步,保守点,不做就不惹事,病已至此,与我无关;往前一步,就是一只脚迈入了深渊,深渊是死亡,也是耗尽家资的术后过程,占用大量的医护资源,甚至瘫痪掉一个手术团队。上级有时会说,有指证,如果你觉得可以,就做吧。我觉得可以是怎么可以?我只能拿自己不深不浅的经验来匹配。总之都是细节。故事正式开始,患者小明,22岁,感染性心内膜炎,主动脉瓣赘生物。通俗的说,就是某种细菌,长在了他的主动脉瓣上,然后烂掉了。一年前就是主动脉瓣重度关闭不全,一年前就是心衰,一年前就该做手术。可他退缩回家了,扛着心衰,继续胡吃海喝了一年。正常人左心室上限55毫米,他的左心室将近80。感染的细菌赘生物已经把主动脉瓣几乎啃光了,就剩个空管子。这小哥,在技校学的是计算机,在网吧干过,然后又去驾校当教练,纹身抽烟喝酒广交豪杰,自己挣的那点钱没剩下多少,这次住院时,豪杰朋友们也消失了。只剩下他的父亲,眉头锁簇,双唇紧闭,穿着一个单薄的夹克,每天往返于医院,伫立,守望。左心室严重扩大的主动脉瓣关闭不全,从技术上讲也只是个二级手术,但是左室太大,人未必能挺过来。大左室的主动脉瓣置换,焦虑值++。还有更坏的消息。超声细看,赘生物似乎已经触及了主动脉瓣以下,也就是连这根管子也从根上坏了。如果是真的,那就要连瓣膜带主动脉根部一起换掉,手术再次升级,主动脉根部置换术——Bentall手术。Bentall手术,焦虑值+++而且是个很难做的Bentall,烂掉的部分会很不结实,线缝不住,血止不住。一个很难做的Bentall手术,焦虑值++++。这要在平时,先把心衰的状况用药物最大限度减缓,指标看得过去,然后和家属把风险讲明,如果拼死也要一搏,签字为证,然后外科医生、麻醉、体外循环、手术室护士姐姐一起上,行也是他,不行也是他。但是小明的病情偏偏不给我们这个机会,大量的经典利尿剂、新型利尿剂等轮番登场,心衰状况完全不缓解。据我自己在京城大本营的经历,此类手术前最高的指标数也就是大几K的样子。小明的已经到了2万。这种情况下做手术,十室九空。他烦躁地看着我:就不能救救我吗?我沉默的看着他:哪有你说的那么容易?心衰持续不缓解,焦虑值+++++。有些话是绝对不能和患者直接说的,但是和他父亲要彻底摊牌。感染性心内膜炎,主动脉瓣几乎零剩余,巨大左室,可能要做Bentall,而且是很难的Bentall,体外循环无法停机,然后装ECMO,最终还是可能死亡……就这样。而且,老话题,花费巨大。说到钱,大家都能听懂了,这个中年男人终于问我,如果需要装ECMO,那总共要花多少钱?那我大概给你算算啊。我盘算着手术中的用药、材料、体外循环、机械瓣膜、输血,然后加上ECMO一次性开机的花费、后面每天的消耗……这样说吧,如果需要装ECMO,从手术开始,到最终章,肯定会是六位数甚至七位数。让我回去想想吧。这个中年男人,患者的父亲,终究还是犹豫了。细作打听,他家里本来很不宽裕,而他也不甚进取,游荡江湖,和家里沟通寥寥,连他父亲都不知道儿子具体干什么工作。时间久了,父子产生了隔阂,加上母亲早年就离家出走,这个家庭已然支离破碎。当然,我们只是医生,这些都不重要。重要的是,小明的心衰指标已经超过了3万,肝肾功能都开始出现恶化迹象。显然,有种力量,想让他死。小明茫然的求助:救救我。我们真的没有时间了,手术要尽快。也就一天时间,他父亲说能交齐20万,凑不到更多了。手术算是够了如果要装ECMO呢?这个父亲终于下了他的决心,如果要装ECMO,那就放弃。你说什么?是的,如果要装ECMO,我实在没有钱了,我们选择放弃。我告诉他即使欠费,治疗也可以继续的,实在不行的时候,ECMO可能会捡回来一条命。他想的很清楚,如果要装ECMO,那就放弃。而且,白纸黑字,写的清清楚楚。我从来没有想到,小明的父亲能把治疗的决心切割地这样精准。生死之交,生死一线,无非是个钱字。是天使,也是魔鬼。往前一步,就是深渊。心衰进一步加重,而ECMO也被排除了,焦虑值直接拉满。手术在那天傍晚开始。为什么?因为要等所有常规手术都完成,从而集结最强的团队,不会有人中途离开。年轻的血,在电刀的热量下,带着甜腥的气味,萦绕在身旁。切开主动脉,细看,大家长吁一口气,赘生物没有波及主动脉根部!那就不用做Bentall了。单纯换瓣对这个团队来说很容易,清除赘生物、挂线、上瓣、打结、复温、缝合、排气、开放循环,常规得不能再常规。但是小明的心脏完全没有搏动。没关系,见的多了,再等等。这个时候体外循环还在全流量运转,心脏几乎没有任何负担。对一般人来说,在这个时候的心脏上轻敲一下,立即就会触发起搏,心脏懒洋洋的来那么一下,然后再次睡去;再敲,跳一下,再次睡去;然后,你来我往这么几次,随着冠状动脉的血流逐渐唤醒沉睡的心肌,某时某刻,自动节律完全恢复,修复后的心脏会以全新的面貌彻底醒来。但是小明的心脏越来越不乐观。冠脉血流早就已经恢复了,心脏却仅有蠕动,是一种极其微小的颤动波,比一般的室颤还要细碎,可以说完全没有收缩。这就导致,但凡有一点血流填满左心室,都会让它像个球一样胀起来。手术室气氛极其凝重。左室过大,严重心衰,我们选择了手术,这就是下场。不过这我们也预料到了,体外循环持续全流量,继续让心脏完全休息,等他醒来。这个过程,我们叫停机前辅助。什么样的心脏必须要停机前辅助?是心脏移植。为了让这颗全新的心脏适应他的新主人,体外循环全流量辅助一小时,是常规流程。心脏跳的很欢,体外循环转的也欢,等待胜利的会师中,手术室唱起在希望的田野上。我们这边,手术台上除了紧盯着心脏的迹象,偶尔调整一下供左心室减压的管路,已经束手无策。而且,体外循环的辅助时间已经逼近了1小时,没有任何好转的迹象。体外循环运转时间越长,小明血液成分破坏会越来越多,尿液,早已变成玫红色;全身的细胞稳态也会在长时间的灌流中失衡,引发全身炎症反应。此时,浩如星海的全身细小动脉血管开始全面松弛,血压下降。麻醉医生的身旁,四种维持循环的药物早已开始。一种是多巴胺,它会使人快乐,也能在多个靶点上激发心脏潜能;多巴胺用量已经加至最大。第二种是去甲肾上腺素,负责让扩张的外周血管回缩,被动升高血压,几乎在所有的术中低血压发生时,都是第一时间到场;去甲肾上腺素的剂量也已经近乎最大。第三种是肾上腺素,当多巴胺明显不起作用时,欢迎二线药物肾上腺素上场,抢救时它是强心针,在这里它负责继续动员多巴胺未能发掘的心肌潜能;肾上腺素用量已经加至最大。最后一种是垂体后叶素,在上述三种药物都已无力的情况下,垂体后叶素能唤醒属于它的血管动能,不至于循环崩溃;而垂体后叶素此时已经有后劲不足的征象。收缩压升到90,之后又逐渐回落,麻醉医生继续加药、推药,之后是短暂的沉默。辅助时间已经超过1小时,心脏依旧仅是蠕动。在平时,这种情况下我们首选ECMO。因为在这样下去就将无路可走,眼睁睁看着循环衰竭,台上台下,一切归零。这时,已经是凌晨1点,团队的精力和信心几乎耗尽。必须要和小明的父亲再谈谈了。我没有给他带来好消息,只是明确告诉他,现在的情况,如果你选择装ECMO,我们完全可以把当初的约定作废。马上就可以装。他再次犹豫了,想再考虑考虑。求死易,求生难。好,那你考虑吧,我回到了手术室。死亡的气息弥漫。体外循环辅助时间已经一个半小时,毫无好转迹象。除了ECMO,能尝试的都已经尝试了,但一个没有任何收缩的心脏,任何刺激和激发都是徒劳的。再次得到小明的父亲答复,依旧选择不装ECMO。在他心里,儿子其实已经走了。人心就是深渊。手术室,所有人的心里都回响着一个声音:要不就这样了,尽力了,让他去吧。是啊,小明或许已经去了,我们只不过在用外部的力量表演给自己看。就此放手,所有的焦虑和疲劳就此结束,于情于理大家都尽力了。但没有一个人把这句话说出来。我们选择继续。继续辅助,再给他10分钟时间。再给我们10分钟的时间,10分钟,是死是活我们接受。然后,10分钟到了。我们近乎祈求的看着团队其他人:咱们再辅助10分钟吧。没有人拒绝。那就再辅助10分钟。那一瞬间,我想起13年前。那天早晨,爷爷的胰腺癌已进展到呼吸衰竭,家里人匆匆忙忙从医院将他抬上救护车,在一路晨光中向老家疾驰。为的是让爷爷旅游能在生命的最后一刻,赶回自己丈量了一生的故土。车上母亲一遍遍得轻声呼唤着爸爸,姑姑始终紧握的他未凉的手,爸爸颤抖着打电话告知老家亲友们准备丧事。我在车里祈求,再给我们一点时间,等我们到家。破晓时分,车停在了家门口,爷爷的呼吸之声也随之停止。13年后,我为了一个素不相识的生命,再次祈求给我们一点时间。10分钟不多。虽然疲惫,我们不会因为多10分钟而死去,但省去这10分钟,小明这个人将彻底不存在。纵然他只是个顽劣的普通人,纵然他久病不治纯属自作,纵然我们于他无任何亏欠,10分钟,每一秒,都落在医学的良心上。奇迹最终出现了。小明的心脏突然有了收缩,麻醉医生的确在监护仪上看到了,明显的动脉波形。继续观察,收缩幅度越来越显著。凌晨的手术室,仿佛天亮了。再次确认心脏收缩开始有力,麻醉医生开始将药物下调,灌注师一点一点收紧体外循环的管道,让小明的心脏开始做功。血,终究要回到他自己的身体里。停机顺利,辅助时间整整两个小时!保险起见,我们请来了术后ICU的团队,为小明植入主动脉球囊反搏,帮助他度过接下来的恢复期。一切顺利,关胸顺利。之后我们小心呵护着这胜利的成果送往监护室。走出医院,凌晨3点,月朗星稀。这一次,我们跨过了深渊。小明的后续恢复出奇的顺利,苏醒,拔管,撤机,康复。他变得顺从而沉默,我只是在床旁告诉他,手术很艰难,你的父亲站了一夜,将来要认真工作,回报家庭。没有人再提起那个关于ECMO的约定,这个属于他们家庭的秘密永远深埋。直到小明从这里出院,最终花费,尚不到20万。喜剧人间。决断,在试探的边缘;往后一步,一马平川;往前一步,万丈深渊。患者的身体条件不甚理想时,手术该不该做?这个问题,我在云南期间四处求教,问专家,问同事。每当想起那晚的手术,我都不得不承认,假如同样的手术在另一个人身上,可能结局相反。重症心力衰竭终究是心脏外科最后的战场,假如有更加充分的准备和布局,人工心脏这类装置或许值得一试。不过彼时彼刻,他的心脏随时面临骤停的风险,哪有第二个选择?云南,也的确是个神奇的地方。土豆叫洋芋,西葫芦叫小瓜。沸点只有95度,我的饱和度也只有95。雨水和四季一样迷茫,天空和滇池一样湛蓝。树木和腰身一样曼妙;人心与山莽一样幽藏。大理的海,丽江的歌。风一更,雪一更,星河万里,夜深千帐灯。云南,阜外,值得。(来源:北境刀客,已授权)

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