焕新经典│阿芬太尼病例系列解析(10)”

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病例题目:

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病例作者:

张智明 汕头大学广州华新骨科医院

点评嘉宾:

李 军 温州医科大学附属第二医院

病例详情

本期点评嘉宾

李军 教授

温州医科大学附属第二医院

点评内容

▪ 目前儿童骨科四肢手术采用的麻醉方式多为全身麻醉复合神经阻滞,既能缓解患儿围术期紧张恐惧的心理,提高患儿舒适度,又能满足术中和术后镇痛的需求,从而为患儿提供[舒适、安全、快速康复]的医疗服务。骶管阻滞较为经典,在<6岁儿童使用获益良多,需注意用药量及平面关系;臂丛阻滞目前均建议在超声引导下完成,以避免局麻药中毒、盲打可能的神经损伤,非腋路途径的阻滞用药量多必然发生单侧膈神经阻滞而影响患儿自主呼吸。

▪ 阿芬太尼是一激动μ阿片受体的新上市麻醉性镇痛药,具有起效迅速、持续时间短(30秒起效、1.4分达峰、维持15分钟)的特点,既可以单次给药用于麻醉诱导或短小手术,也可以持续静脉输注或靶控输注用于麻醉维持(CSHT 47.3分钟)。上述病例中主麻医生均采用了[保留自主呼吸的静脉全麻]方案,重点利用了阿芬太尼呼吸抑制最轻(治疗中重度疼痛所需血药浓度约为40-80ng/ml,而引起二氧化碳通气反应降低50%所需血药浓度为120-350ng/ml)的优点,并能合理应用阿芬太尼单次注射和持续泵注给药方式来解决或补救围术期镇痛不足的问题,使三例患儿安全平稳度过了手术过程,且术后苏醒迅速,不良反应少,为大家展示了阿芬太尼在儿童骨科手术中的一种应用方案。但上述病例均采用面罩给氧下保留自主呼吸的方式,这给围术期呼吸管理及监测增加了难度,尤其第一和第三病例手术时长达3.5h,存在较大安全隐患,不建议推广;强烈建议该类手术的患儿至少应接受置入喉罩+保留自主呼吸的方式才更安全。

▪ 阿芬太尼作为短效阿片类药物,在短小手术、日间手术中的应用具有较大优势(1小时内,最好半小时),而在手术刺激大、时间长、术后疼痛较剧的手术中应用,其优势还有待于进一步挖掘并完善。上述有2例手术时长3小时以上,还需要进一步掌握该药在小儿持续输注或TCI的特性及特点(根据手术刺激强度调整),尤其是与丙泊酚联合长时间泵注时,应注意呼吸抑制、低血压、心动过缓等不良反应发生。此外,儿童骨科手术疼痛刺激较大,良好的术后镇痛对患儿的术后康复至关重要,主麻医生应予重视,提供合理的多模式术后镇痛方案(如对乙酰氨基酚、NSAIDs、持续神经阻滞等),加强术后随访。

▪阿芬太尼在儿科麻醉应用的优越性还包括:静注呛咳发生率低,呼吸抑制轻,血流动力学稳定,不良反应少;尤其在需要保留自主呼吸的检查、特检及治疗患儿,如无痛纤支镜、无痛胃肠镜等领域应用价值更为突出,该类门诊手术和检查的特点是需要快速强效镇痛且快速苏醒(不影响呼吸)。

期待更多的优秀儿科麻醉病例分享。

声明:本病例经原作者允许后发布,禁止转载。

(宜昌人福药业市场部)

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