核上、核间、核下傻傻分不清?一文带你了解眼肌麻痹

眼肌麻痹是一组较常见的临床症状,包括眼睑下垂、眼球运动障碍、复视及瞳孔改变。引起眼肌麻痹的原因复杂多样,尤其当患者以眼肌麻痹为首发症状就诊且缺乏明确的定位体征时,医生很难在短时间内明确其病因,因此很容易误诊、漏诊。如早期针对其病因进行相应治疗,多数眼肌麻痹患者症状可以好转。今天带大家系统学习一下眼肌麻痹的分类及病因特点。核上性眼肌麻痹又称中枢性眼肌麻痹,由于眼球同向运动中枢或其传导束损害,眼球出现同向注视运动障碍。➤分类及特点➤水平性同向运动障碍:一侧皮层同向运动中枢(额中回后部)或其纤维损害,双眼不能转向病灶对侧,即两眼凝视病灶。➤垂直性同向运动麻痹:四叠体上丘上部病变,表现为两眼向上运动麻痹,上丘下部病变表现为两眼向下运动麻痹。此病变多由占位性疾患所致。➤病因及临床特点➤脑卒中:大脑半球卒中可以产生眼球侧方凝视麻痹,破坏性病变产生向病灶侧眼球同向偏视(CED);刺激性病变产生向病灶对侧眼球同向偏视。其中脑出血引起CED发生率较高。➤脑肿瘤:松果体肿瘤、四叠体神经胶质瘤、脑干头端神经胶质瘤等脑肿瘤常可引起眼球垂直凝视麻痹。➤进行性核上性麻痹(PSP):临床上表现为垂直性核上性眼肌麻痹、姿势步态不稳伴早期跌倒、轴性肌张力障碍伴或不伴肢体锥体外系强直、假性球麻痹和认知改变等。其中核上性眼肌麻痹为PSP的特征性临床表现,早期常表现为双眼追随性下视麻痹,以后逐渐发展成完全性垂直凝视麻痹,晚期双眼侧视运动也可受累。核间性眼肌麻痹(INO)又称内侧纵束综合征,病变主要损害内侧纵束。➤分类及特点➤前核间性眼肌麻痹:为外展神经旁核至同侧内直肌核间纤维病变。表现为病变侧眼球可外展,但伴有单眼眼震;对侧内直肌麻痹,但会聚运动时可内收。➤后核间性眼肌麻痹:为外展神经旁核至外直肌核间的纤维病变。表现为侧视时眼球不能外展,对侧眼球可内收伴有眼震。➤一个半综合征:为外展神经旁核及至交叉和未交叉的内直肌核纤维病变。表现为病灶侧眼球不能外展也不能内收,对侧只能外展,不能内收。➤病因及临床特点➤脑干血管病变:是引起核间性眼肌麻痹(INO)的常见原因之一,尤以脑干梗死更为常见。临床上除了将INO分成前核间性眼肌麻痹和后核间性眼肌麻痹外,还将INO分成单侧性和双侧性两种。侧视时一眼内收受限,另一眼内收正常为单侧INO,双眼内收受限,同时伴对侧眼球外展时眼震为双侧INO。➤多发性硬化(MS):MS是年轻人中引起核间性眼肌麻痹的常见原因之一,INO是其特征性的体征。主要是累及单侧或双侧内侧纵束所致,多表现为双侧INO,同时伴有垂直性眼震,尤以向上凝视时更为明显,可以造成复视、视物模糊、振动幻视、立体视觉缺失以及阅读疲劳。核性眼肌麻痹脑干病变致眼球运动神经核(动眼、滑车、外展神经核)损害所引起的眼球运动障碍。➤分类及特点➤动眼神经核性麻痹:多为双侧性、不完全性麻痹,可伴有轻度眼轮匝肌麻痹及其他中脑病损的体征。➤滑车神经核性麻痹:滑车神经核病损时,表现为病灶对侧的上斜肌麻痹,多合并动眼神经病损,表现为滑车神经与动眼神经交叉性麻痹,同时也可伴有脑干病损的其他体征。➤外展神经核性麻痹:多合并周围性面神经麻痹及其他脑干病损的体征。➤病因及临床特点➤脑干病变(血管病、炎症、肿瘤等):是引起核性眼肌麻痹的常见原因。其中以脑干卒中最为常见。临床上仅表现为眼肌麻痹的脑干卒中并不常见,多数因病灶较大,累及周围结构而合并其他脑干受损的症状与体征。➤脑干脑炎:一种发生于脑干的炎症,临床上可以眼肌麻痹为首发症状,也可累及其余多组脑神经,同时出现长传导束及小脑受损的表现,可以伴或不伴肢体力弱。➤脑干的其他病变:如肿瘤等累及相应的神经核时也会出现类似的表现。周围(核下)性眼肌麻痹➤分类及特点➤动眼神经麻痹:表现为病变侧上睑下垂;瞳孔散大;眼球除向外下运动外其他各方向运动均麻痹。➤滑车神经麻痹:表现为眼球不能向下、向外方向运动,尤其向下运动时有明显复视。➤外展神经麻痹:表现为眼球不能外展,外展时露出白色结膜。➤病因及临床特点➤糖尿病性眼肌麻痹:临床特点主要为:多见于50岁以上的中老年患者,起病较急,单眼发病多见,偶见双眼发病,常以复视或眼球运动障碍为首发症状,部分患者伴有眼痛和头痛,可自行缓解,查体可见相应眼肌的完全或不完全性麻痹,一般瞳孔很少累及。➤动脉瘤:动脉瘤也是临床上引起眼肌麻痹的常见原因,其好发于后交通动脉起始处,也可发生于颈内动脉床突上段、海绵窦内等其他部位。➤炎症性病变:各种特异性、非特异性炎症性病变也是引起周围性眼肌麻痹的重要原因,如痛性眼肌麻痹综合征(THS)、吉兰一巴雷综合征(GBS)、隐球菌脑膜炎、结核性脑膜炎等。➤肿瘤性病变:发生于颅中窝蝶鞍区的肿瘤如垂体肿瘤、颅底脊索瘤等。➤海绵窦血栓形成:临床上一般急性起病,出现眼睑下垂、眼球运动受限、眼球固定、复微商发布平台视、角膜反射减弱、眼眶部疼痛等动眼、滑车、外展及三叉神经第1支受累症状,有时三叉神经第2支也可受累,并伴有高热、剧烈头痛、恶心、呕吐、球结膜水肿、眼球突出、眼睑闭合不全和眼周软组织红肿等症状。➤眼肌麻痹性偏头痛:该病是一种特殊类型的偏头痛。患者多有反复发作的偏头痛病史;偏头痛发作时或发作后数分钟或几小时出现眼球支配神经的麻痹,一般以动眼神经受累多见,并伴有瞳孔扩大,也可累及外展神经,累及滑车神经者罕见;症状可持续数小时至数周恢复,极少数不能恢复;多为单侧发病,也可双眼或交替性发生。➤神经肌肉接头病变:眼肌型重症肌无力(MG)指肌无力症状仅局限于眼外肌,临床上以单侧或双侧上睑下垂、眼球运动受限、复视及视物模糊为主要表现,一般瞳孔括约肌不受累,症状具有晨轻暮重的波动性。➤肌肉病变:甲状腺相关眼病(TAO),临床表现为复视、眼球运动受限等眼外肌受累的症状,还可有眼睑退缩、眼球突出、视神经功能障碍等。慢性进行性眼外肌麻痹(CPEO),是线粒体脑肌病的一种较常见的类型,临床可以眼睑下垂为首发症状,并缓慢进展为全眼外肌瘫痪、眼球运动障碍,由于两侧眼外肌均受累,且眼肌麻痹的进展极为缓慢,因此复视较少见。参考文献:[1]赵馥.眼球运动及其障碍[J].神经精神疾病杂志,1981,7(1):56-57.[2]孙觊.86例眼肌麻痹的临床分析[D].吉林大学,2009.[3]王明礼,陆晓红.眼肌麻痹的诊断治疗进展[J].医师进修杂志,2001(05):4-5.[4]赵红地,叶秀荣,李秀欣.50例眼肌麻痹病因与临床诊治分析[J].临床眼科杂志,2010,18(05):441-442.[5]张金枝,林燕,张潇,刘真真.眼肌麻痹病因及其临床特点分析[J].实用医院临床杂志,2014,11(02):124-127.

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