代谢相关脂肪性肝病的诊治:最新共识发布!

导读非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)是慢性肝病的最常见原因,影响着20%-30%的世界人口。近年来,对该病的各方面研究均有所进展。2020年,国际专家小组引入了一个新术语,即代谢相关脂肪性肝病(MAFLD),作为与代谢综合征相关的脂肪肝的更适当术语。2022年1月,马来西亚胃肠病和肝病学会发表了关于MAFLD的27条共识声明,内容涉及MAFLD的定义、流行病学、评估和管理。MAFLD的诊治:27条共识声明发布!一、定义和自然史1. 根据影像学、非侵入性评分或组织学诊断的脂肪肝患者,如果存在超重或肥胖、患有2型糖尿病(T2DM)或至少有两种代谢风险异常,则诊断为MAFLD。(证据等级:Ⅲ;推荐强度:A)2. 心血管疾病(CVD)是导致MAFLD患者死亡的主要原因。伴有更严重肝纤维化的MAFLD患者发生肝脏相关并发症和死亡的风险增加。(证据等级:Ⅰ;推荐强度:A)二、流行病学3. MAFLD在马来西亚当地人群中很常见,由于肥胖和肥胖相关疾病的患病率不断增加,MAFLD的患病率呈上升趋势。(证据等级:Ⅲ;推荐强度:A)4. MAFLD的高患病率和患病率的增加将导致肝细胞癌(HCC)、失代偿期肝硬化和肝脏相关疾病死亡率的增加。(证据等级:Ⅲ;推荐强度:B)三、评估5. 血清转氨酶水平升高的MAFLD患者应进行全面的药物、补充剂、草药治疗和酒精摄入史评估,并筛查乙型和丙型肝炎病毒感染。(证据等级:Ⅲ;推荐强度:A)6. 血清转氨酶水平升高的患者应行超声检查诊断脂肪肝,并排除肝脏局灶性病变。(证据等级:Ⅲ;推荐强度:A)7. MAFLD患者应使用肝纤维化指数(FIB-4)进行肝纤维化评估,如果FIB-4<1.3,则晚期肝纤维化风险低。FIB-4≥1.3的MAFLD患者发生晚期肝纤维化的风险增加,应通过肝脏硬度测量进行进一步评估。(证据等级:Ⅰ;推荐强度:A)8. 对于肝纤维化非侵入性检测结果不一致的MAFLD患者,当怀疑或需要排除另一种肝脏病理时,当脂肪性肝炎的诊断不确定或需要确诊时,以及治疗性试验需要时,可考虑进行肝活检。(证据等级:Ⅱ;推荐强度:A)四、更严重MAFLD的筛查9. T2DM患者是筛查更严重MAFLD的重要目标群体。FIB-4可作为筛查工具。FIB-4评分中等或高的患者可能存在晚期肝纤维化,应考虑进行肝脏硬度测量。(证据等级:Ⅲ;推荐强度:A)10. 肝脏硬度≥10 kPa的MAFLD患者可能存在晚期肝纤维化,应考虑转诊至消化科/肝病科。肝脏硬度≥15 kpa的MAFLD患者应考虑进行HCC筛查。肝脏硬度≥20-25 kpa的MAFLD患者很可能存在临床显著性门静脉高压,应转诊至消化科/肝病科,并考虑进行静脉曲张筛查。(证据等级:Ⅲ;推荐强度:A)五、生活方式干预是MAFLD管理的基石11. 饮食干预有利于控制疾病活动和CVD风险,MAFLD患者应采取饮食干预。(证据等级:Ⅰ;推荐强度:B)12. 运动可以减少肝脏脂肪,无论体重减轻如何,MAFLD患者应采取运动干预。(证据等级:Ⅰ;推荐强度:B)13. 无论肥胖状态如何,通过生活方式干预减轻体重与MAFLD改善相关。(证据等级:Ⅰ;推荐强度:A)六、治疗代谢风险因素以降低CVD风险14. 所有MAFLD患者都必须进行标准的详细心脏代谢风险筛查和CVD风险因素的积极调整。(证据等级:Ⅰ;推荐强度:A)15. 根据目前的指南推荐,符合标准的MAFLD患者应开始使用他汀类药物。(证据等级:Ⅰ;推荐强度:A)16. 血管紧张素转换酶抑制剂(ACE-i)和血管紧张素受体阻滞剂是MAFLD患者的首选一线抗高血压药物。(证据等级:Ⅰ;推荐强度:A)17. MAFLD合并糖尿病患者应考虑使用钠-葡萄糖协同转运蛋白-2抑制剂(SGLT2-i)。(证据等级:Ⅱ;推荐强度:B)18. 对于MAFLD合并糖尿病和/或肥胖的患者,应考虑使用胰高血糖素样肽-1受体激动剂(GLP1-RA)。(证据等级:Ⅰ;推荐强度:A)19. 虽然二甲双胍尚未被证明可改善脂肪性肝炎,但可改善代谢参数,可用于MAFLD患者糖尿病的治疗。(证据等级:Ⅱ;推荐强度:B)七、MAFLD的药物治疗20. 可考虑使用吡格列酮30-45 mg/d治疗脂肪性肝炎,但其不良反应为体重增加,且可能与骨折和膀胱癌风险增加相关。(证据等级:Ⅱ;推荐强度:C)21. 可考虑使用维生素E 800 IU/d治疗脂肪性肝炎,但其可能与前列腺癌和出血性卒中风险增加相关。(证据等级:Ⅱ;推荐强度:C)八、MAFLD的减重手术22. MAFLD作为一种合并症,应及时考虑对生活方式干预失败的BMI≥35 kg/m2的患者进行减重手术。(证据等级:Ⅱ;推荐强度:B)九、胃食管静脉曲张的筛查23. 有临床显著性门静脉高压危险因素的MAFLD患者应进行胃食管静脉曲张筛查。(证据等级:Ⅱ;推荐强度:A)十、HCC的筛查24. MAFLD相关肝硬化患者应进行HCC筛查。无肝硬化但有晚期纤维化的MAFLD患者,可考虑进行HCC筛查。(证据等级:Ⅱ;推荐强度:A)十一、肝移植25. MAFLD相关肝硬化和终末期肝病和/或HCC患者,应考虑进行肝移植。(证据等级:Ⅱ;推荐强度:A)十二、初级保健在MAFLD管理中的重要作用26. 对于在初级保健诊所就诊的年龄≥30岁的患者,应评估其是否存在代谢综合征,并五大微商平台使用10年总体CVD Framingham风险评分(FRS)对风险进行分层。如果发现存在肥胖或T2DM或≥2种代谢综合征或丙氨酸氨基转移酶(ALT)升高(≥34 U/L)或FRS高,推荐进行超声检查以筛查MAFLD。(证据等级:Ⅰ;推荐强度:A)十三、公共卫生在MAFLD中的重要作用27. 提高各利益攸关方对MAFLD的认识和知识,并将MAFLD纳入现有的非传染性疾病(NCD)相关方案和活动,是解决这一疾病的重要步骤。(证据等级:Ⅲ;推荐强度:B)参考文献:Chan WK, Tan SS, Chan SP, et al. Malaysian Society of Gastroenterology and Hepatology consensus statement on metabolic dysfunction-associated fatty liver disease[J]. J Gastroenterol Hepatol. 2022 Jan 25. doi: 10.1111/jgh.15787.

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