[癌中之王]——胰腺癌的治疗困局如何解?

近期,由北京协和医院和国家癌症中心众多专家共同撰写的<>一文引发关注。该文指出,我国胰腺癌发病中标率和死亡中标率平均每年上升2.78%和2.24%。各界应持续重视胰腺癌的防治工作。

胰腺癌早期诊断困难、有效治疗手段少、治疗效果差,被称为[癌中之王]。国内学者提出,可通过规范化多学科诊疗(MDT)模式,优化组合现有诊疗方法,为患者制订个性化治疗方案,达到改资讯善疗效的目的。为此,相关专家还撰写发布了<>(全文刊登在<>2020年7期上)。

那么,胰腺癌MDT诊疗模式应如何规范化开展?本期,我们邀请上述共识主要撰写人之一、中国医学科学院肿瘤医院胰胃外科主任王成锋进行解答。

目前,胰腺癌早期诊断率仅为5%左右。现有的诊断技术,如肿瘤标志物、超声、CT、磁共振(MRI)等对胰腺癌敏感性和特异性均较低。

与此同时,胰腺癌的有效治疗手段较少,效果差。手术切除率仅为20%左右,术后5年生存率为15%~20%,10年生存率为3.9%。物理治疗如放疗、热疗、冷冻、微波、纳米刀等的疗效也不尽如人意。化学治疗不仅疗效差、毒副作用大,还容易发生耐药。靶向和免疫治疗适用人群低于5%。和其他肿瘤相比,患者接受靶向和免疫治疗的获益率并不理想。

要战胜胰腺癌这个[癌中之王],就必须破解其成因。然而,由于胰腺癌病因和发病机制研究仍有高度不确定性,敏感性和特异性高的早期诊断技术的研发在短期内也难见曙光,因此,胰腺癌现有治疗手段效果的大幅提升,在短期内也难以实现。

基于胰腺癌防治现状,目前要做的是利用现有治疗手段,通过规范化MDT诊疗模式,以患者为中心,尊重循证医学证据,制订个体化的治疗方案,最终使患者获益最大化。

明确MDT诊疗原则和任务

当前,MDT已经成为胰腺癌个体化治疗的延伸和发展方向。胰腺癌MDT模式的主要任务是以指导胰腺癌患者的临床诊治为主,兼顾胰腺癌临床研究和医学人才培养。

规范化的胰腺癌MDT诊疗应遵循固定时间、固定地点、固定人员的[三固定]原则。主要参与科室有外科、肿瘤内科、放疗科、影像诊断科、病理科、内镜科和介入科等,实行首席专家带领下的团队制度。同时,要规范医护人员与患者及家属的沟通模式,并建立MDT诊治效果的动态监控机制。此外,还要有全流程随访记录,保证门诊、住院、后期随诊时期资料的完整性。

胰腺癌MDT诊疗的主要任务有哪些?

1.明确胰腺癌诊断和鉴别诊断,特别强调组织细胞学诊断的必要性。

2.制定个体化的、最佳的综合治疗方案和流程,并动态评估疗效和不良作用,适时调整治疗方案,包括必要时终止治疗等。

3.助力推动胰腺癌相关的临床研究,尤其是多学科参与的临床研究,包括患者入组、临床分期和疗效评估等。

4.助力提升规范化胰腺癌MDT的普及程度。这对进修医师、住培医师、住院医师和实习医师尤为重要,可锻炼不同层级医师的临床思维和诊疗能力。

5.增加临床医生对相关学科最新进展的了解,进一步推进复杂病例临床路径的完成度。

严格执行MDT诊疗流程

胰腺癌MDT诊疗具体的工作流程主要包括八个步骤:

第一步 由主管医师汇报病例,并提出MDT讨论的目的。

第二步 由上级医师作补充,并提出治疗的见解和困难。

第三步 由影像科医师等讲解影像及其他辅助检查结果。

第四步 由术者或第一助手介绍术中所见。

第五步 由病理科医师提供相关的病理诊断、必要的分子和标志物检测结果以及相关背景知识。

第六步 由多学科医师基于现有医学证据和经验,发表各自诊治意见,并进行充分讨论。

第七步 由主持人进行总结。总结包括诊断、治疗方案制订、下一步接诊科室、预估治疗效果等。总结时还需提出下一步提请MDT的时间点等。

第八步 由记录人员打印出书面会诊意见,包括简要病历、诊断、治疗方案、注意事项、下次随诊时间等。一式三份,由主要参与科室副高级职称及以上人员签字后,分别交给患者和医务处,第三份作病历留存。

重视六个关键问题

一是认清现行TNM肿瘤分期具有局限性。基于相关研究,现有胰腺癌TNM分期标准有低估实际情况的可能。根据其指导临床实践,有可能会导致全身治疗不足或局部治疗过度。因此,应强调TNM分期是治疗决策的参考而非决定性标准。

二是重视组织细胞学证据。胰腺癌患者在进行放、化疗前必须有病理学证据,可由治疗的超声内镜、CT或超声引导下穿刺活检术获得。如需手术治疗,术中可进行冰冻病理或细胞学检查以获得确诊结果。

三是重视MDT资料管理。进入MDT流程的患者,资料应是完整、翔实、可追溯的。

四是重视参与MDT人员的专业性。参加胰腺癌MDT的人员需要由相关专业科室选派具有胰腺癌专业知识并在各自领域有一定的学术地位者参加。同时,各专业应分别组织中、低年资医师参加具体工作,做好人才培养和梯队建设。

五是重视MDT患者选择的科学性与合理性。在实际临床工作中,面对大量患者,汇集多学科、多专业人员开展综合诊治,往往难以惠及每例患者。临床医生应对接受MDT诊疗的患者进行分类管理,在有限时间内,发挥MDT的最大效能,达到患者最大受益和节约医疗资源的目的。

六是重视MDT医学伦理的重要性。参加基础或临床试验者,应签署患者知情同意书。患者的个人资料应被严格保密,并应通过必要的伦理审批。

总之,MDT是目前国内外普遍应用的肿瘤诊疗模式之一。相关研究表明,对疑难复杂肿瘤,尤其是对胰腺癌等治疗效果差的肿瘤,通过MDT治疗,患者的最终获益会更大。然而,我们也应该看到,MDT在国内医院的开展存在良莠不齐的问题,最终产生的效果也自然各不相同。由此可见,制订规范化的胰腺癌MDT模式并加以推广是非常紧迫且必要的。

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我国胰腺癌发病与死亡趋势如何?

近日,北京协和医院蔡洁、国家癌症中心陈宏达等在<>发表了<>一文。文章指出,全球范围内,胰腺癌总体发病率与死亡率均呈现上升趋势,发病率增速女性高于男性,但与我国情况略有不同。

我国数据显示,与1998—2007年相比,2005—2015年我国胰腺癌总体发病率稳中有升。其中,男性增速高于女性,农村增速高于城市,农村男性中标率增速最快。胰腺癌死亡率与发病率变化趋势一致。中国癌症登记数据显示,我国胰腺癌5年生存率略有下降,从2003—2005年的11.7%降至2013—2015年的7.2%。

文章表示,目前西方国家推荐对有胰腺癌家族史和遗传倾向的50岁以上人群,进行每年1次的超声内镜或磁共振检查,尽早发现胰腺癌患者,为治疗争取时间。

在我国,虽然胰腺癌早期诊断的相关研究迅速增加,相关防治政策也不断推进,但仍缺少对高危人群进行规律筛查的研究和实践。(本报记者夏海波整理)。

文:中国医学科学院肿瘤医院胰胃外科主任 王成锋编辑制作:夏海波审核:方彤

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